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Neurologie 11. Juni 2008

Was nach dem Koma kommt

Koma und Locked-in-Syndrom (LIS) zählten zu den zentralen Themen beim Kongress der European Neurological Society in Nizza. Die Schwierigkeit, erste, geringfügige Anzeichen für ein Wiedererwachen des Bewusstseins zu diagnostizieren, aber auch die Lebensqualität von LIS-Patienten waren wesentliche Inhalte der Tagung. Mehr als 3.000 Experten aus Europa und der ganzen Welt nahmen daran teil.


 Mögliche Entwicklung nach einer Hirnschädigung


Äußerlich zur Statue erstarrt, innerlich quicklebendig – so kann der Zustand von Patienten mit LIS kurz beschrieben werden. Durch Schmetterling und Taucherglocke, den Bestseller eines französischen Journalisten, wurde er auch außerhalb von Fachkreisen bekannt. Jean-Dominique Bauby, ehemaliger Chefredakteur des Magazins Elle, hatte 1995 einen massiven Schlaganfall erlitten. Danach konnte er nur noch seinen Kopf ein wenig bewegen und mit einem Augenlid blinzeln. Mit Hilfe dieser minimalen Bewegungsmöglichkeit diktierte er seine Geschichte, Buchstabe für Buchstabe. 1997 wurde das Buch veröffentlicht, drei Tage vor seinem Tod. Inzwischen wurde Schmetterling und Taucherglocke auch erfolgreich verfilmt.

Brain-Computer-Interfaces

Ein technisches Hilfsmittel für LIS-Patienten sind „Brain-Computer-Interfaces“ (BCIs). Aktuelle Formen von BCIs und mögliche künftige Weiterentwicklungen waren auch beim Kongress 2008 der European Neurological Society ein Thema. Durch BCIs kann die elektrische Aktivität des Gehirns aufgezeichnet oder dessen Durchblutung gemessen und mit Hilfe von Rechnern analysiert und in Steuersignale umgewandelt werden. Forscher der Brown University in Rhode Island, USA, haben 2006 im Wissenschaftsmagazin Nature berichtet, wie sie durch ein BCI einem 25-jährigen LIS-Patienten dazu verhalfen, mit Hilfe von im Hirn implantierten Elektroden einen Computer-Cursor kontrollieren, E-Mails öffnen und einen Roboterarm lenken zu können. BCIs basieren darauf, dass schon die Vorstellung eines Verhaltens messbare Veränderungen der elektrischen Hirnaktivität auslösen kann. So kann etwa die Vorstellung, eine Hand zu bewegen, den motorischen Kortex aktivieren.
Eine Gruppe von belgischen und französischen Forschern rund um Prof. Gustave Moonen, dem neu gewählten Präsidenten der ENS, und Prof. Steven Laureys, dem Leiter der Komaforschungsgruppe am Zyklotron-Forschungszentrum der Universität Liège, Belgien, hat eine Umfrage unter LIS-Patienten durchgeführt.

Frage der Lebensqualität

Deren Inhalt waren diagnostische Fragen, aber auch die Lebensqualität der Betroffenen. „Anders als viele Ärzte annehmen, berichten LIS-Patienten selbst von einer sinnvollen Lebensqualität“, fasst Prof. Moonen die Ergebnisse der Forschungsarbeit „Overall Quality of Life in Chronic Locked-in-Syndrome“ zusammen. 92 Prozent der LIS-Patienten denken laut der Erhebung nie oder selten an Selbstmord. Laut der Forschergruppe unterscheidet sich die nach dem „Anamnestic Comparative Self Assessment Scale (Bernheim 1999)“ erhobene subjektive Einschätzung der Lebensqualität durch die befragten LIS-Patienten „nicht signifikant“ von jener einer Kontrollgruppe gesunder Personen (1,02 ± 3,05 gegenüber 1,69 ± 1,82).
Drei Patienten (rund fünf Prozent) wünschten sich allerdings zum Zeitpunkt der Umfrage Euthanasie. Das Resümee von Prof. Moonen lautet daher: „Patienten, die am Locked-in-Syndrom leiden, sollte das Recht zu sterben nicht verweigert werden, aber noch viel weniger das Recht, mit bestmöglicher Betreuung zu leben.“
LIS ist nur eine der möglichen Entwicklungen nach einem anfänglichen Koma nach akuter gravierender Gehirnschädigung (siehe Grafik). Schließlich können die Betroffenen auch im „vegetativen Zustand“ verbleiben, dem „Wachkoma“. Diese Patientengruppe hat durch zwei Fälle aus den USA weltweit mediales Aufsehen erregt. Für Terry Schiavo aus Florida, die seit 1990 im Wachkoma gelegen war, konnte ihr Mann 2005 durchsetzen, dass sie keine Nahrung und Flüssigkeit mehr erhielt, und sie starb. Terry Wallis aus Arkansas verblieb nach einem Unfall neun Jahre im vegetativen Zustand und fing dann an, wieder etwas zu sprechen.

Anzeichen für Bewusstsein

Bei Wachkoma-Patienten können sich also einerseits früher oder später Anzeichen für einen Zustand minimalen Bewusstseins zeigen. Schließlich können sie auch wieder vollständig zu sich kommen. Andererseits können sie auch permanent im vegetativen Zustand verbleiben.
Die Diagnose erster, minimaler Bewusstseinsanzeichen stellt Neurologen und andere Experten vor eine schwierige Herausforderung. Schon in den 1990-er Jahren wurde in einer Forschungsarbeit aus den USA und Großbritannien darauf hingewiesen, dass mehr als ein Drittel der Patienten mit der Anfangsdiagnose „vegetatives Stadium“ bei eingehender Untersuchung doch minimale Anzeichen von Bewusstsein zeigen. „Dank der modernen bildgebenden Verfahren gibt es nunmehr neue diagnostische Möglichkeiten“, meint Prof. Moonen.

Diagnose mit fMRI?

Beim ENS-Kongress wurde unter anderem eine Studie aus Belgien präsentiert, die mit funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRI) den Aktivitätsgrad des „Default Network“ untersucht hat. So werden jene Gehirnareale bezeichnet, die in Ruhe aktiver oder auch stärker vernetzt sind, als wenn Aufmerksamkeit gefordert ist.
Messwerte von hirntoten, komatösen und in einem vegetativen Zustand befindlichen Patienten wurden mit solchen von Patienten mit minimalem Bewusstsein oder LIS verglichen. Resultat war, dass Gesunde und die beiden erst genannten Patientengruppen vergleichsweise hohe Aktivitätsgrade erzielen, Wachkoma- und Koma-Patienten niedrige. „Es wird jedoch noch viel Arbeit notwendig sein, damit der prognostische Wert dieses und anderer bildgebender Verfahren bei der Diagnose von Patienten nach Koma genauer bestimmt werden kann“, betont Prof. Moonen.
Die Zahl der Patienten, die sich in einem permanenten Wachkoma befinden, wird für Deutschland mit rund 5.000 angegeben. Auf Österreich übertragen wären es rund 500 Patienten, und es wird davon ausgegangen, dass die Zahl steigen wird, da es immer mehr Menschen gibt, die nach schwersten Hirnschädigungen überleben.


Diagnose von Zuständen nach einem Koma

Die folgenden Kriterien stammen aus dem Review „The Boundaries of Consciousness: Lessons from Coma and Related States“ von Steven Laureys, Melanie Boly und Gustave Moonen.

Hirntod
  • Das Koma ist bewiesen
  • Die Ursache des Komas ist bekannt
  • Alle Faktoren, die ein ähnliches Zustandsbild auslösen können (Hypothermie, Medikamente, Störungen im Elektrolythaushalt oder endokrine Störungen) sind ausgeschlossen
  • Es gibt keine Hirnstammreflexe
  • Motorische Reaktionen fehlen
  • Atemstillstand
  • Es wird empfohlen, die klinische Untersuchung nach sechs Stunden zu wiederholen. Dieser zeitliche Abstand ist allerdings willkürlich gewählt
  • Bestätigende Laboruntersuchungen sind nur dann notwendig, wenn Teile der klinischen Untersuchung nicht mit verlässlichem Ergebnis durchgeführt werden können.
  • Vegetativer Zustand/Wachkoma
  • Der Patient zeigt keine Anzeichen, dass er sich selbst oder die Umgebung wahrnimmt
  • Der Patient reagiert auf visuelle, akustische, taktile oder noxische Reize nicht mit beständigem, wiederholbarem, zweckgerichtetem oder absichtsvollem Verhalten
  • Der Patient kann nicht sprechen, und es gibt keinen Hinweis, dass er Gesprochenes versteht
  • Der Patient ist zeitweise wach und Schlaf-Wachzyklen sind erkennbar
  • Die autonomen Funktionen von Hypothalamus und Hirnstamm sind in jenem Maß erhalten, das notwendig ist, um mit entsprechender medizinischer und pflegerischer Versorgung das Überleben zu gewährleisten
  • Es besteht eine Darm- und Harnblaseninkontinenz
  • In unterschiedlichem Ausmaß sind Reflexe der Nerven des Gehirns und des Rückgrats erhalten.

  • Zustand minimalen Bewusstseins
    Mindestens eines der folgenden Anzeichen lässt sich wiederholt beobachten:
  • Absichtsvolles Verhalten in einer Form, die Bewegungen oder gefühlsbezogenes Verhalten beinhaltet, in unmittelbarem Zusammenhang mit entsprechenden Umweltreizen auftritt und nicht auf Reflexe zurückgeführt werden kann
  • Der Patient befolgt einfache Anweisungen
  • Der Patient kann verbal oder durch Gesten mit „Ja“ und „Nein“ antworten. Die Richtigkeit der Antworten ist dabei unwichtig
  • Der Patient spricht verständlich.
  • Aus dem Zustand minimalen Bewusstseins wieder zu sich kommen
    Bei zwei aufeinander folgenden Untersuchungen lässt sich mindestens einer der folgenden Sachverhalte verlässlich feststellen:
  • Eine zweckgerichtete wechselseitige Kommunikation ist möglich, und zwar in der Form, dass der Patient sechs einfache situationsbezogene Fragen richtig mit „Ja“ oder „Nein“ beantworten kann
  • Der Patient kann zwei verschiedene Gegenstände ihrer Funktion entsprechend verwenden.

  • Locked-in-Syndrom
  • Die Augen des Patienten sind fortdauernd geöffnet (eine bilaterale Ptosis sollte ausgeschlossen sein.)
  • Lähmung aller vier Extremitäten (auch unvollständig)
  • Stimmlosigkeit oder schwache Stimme
  • Der Patient kommuniziert in einer elementaren Form (bestimmte Augenbewegungen oder Blinzeln), um Ja/Nein-Antworten zu signalisieren
  • Die bewusste Wahrnehmung der Umgebung ist erhalten.
  • Mag. Dietmar Schobel, Ärzte Woche 24/2008

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