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Neurologie 6. November 2008

Migräne effizient therapieren

Prophylaktische und therapeutische Maßnahmen zur Behandlung von Kopfschmerzattacken.

Migräne betrifft zehn bis 15 Prozent der Erwachsenen und drei bis zehn Prozent der Kinder und ist damit die wichtigste Kopfschmerzform. Migräne ist nicht nur eine häufige und belastende, sondern auch eine unterdiagnostizierte und untertherapierte chronische Erkrankung. Zudem verursacht sie durch Krankenstände und reduzierte Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz erhebliche volkswirtschaftliche Kosten.

 

Prinzipiell kann sich bei jedem Menschen eine Migräneattacke manifestieren. Das rezidivierende Auftreten von Attacken wird mit genetischer Disposition, modulierenden Faktoren und Triggerfaktoren in Zusammenhang gebracht. Modulierende Faktoren können endogen und exogen wirken. Unter den endogenen Faktoren kommt den weiblichen Geschlechtshormonen die größte Bedeutung zu. In den zwei Tagen vor der Menstruation sowie während der Menstruation ist das Migränerisiko beträchtlich erhöht. Als Ursache wird der Östrogenabfall vor Einsetzen der Menstruation angenommen. Unter den exogenen Faktoren werden besonders häufig meteorologische Einflüsse genannt, wobei allerdings zu berücksichtigen ist, dass die Auswirkungen des Wetters auf die Migräne nicht nur ungünstig, sondern auch günstig sein können.

Triggerfaktoren, im engeren Sinne, führen definitionsgemäß durch Exposition oder „Entzug“ in engem zeitlichen Zusammenhang zu einer Attacke. Die Liste potenzieller, in der Literatur erwähnter Migränetrigger ist unüberschaubar groß und erlaubt den Patienten kein adäquates Handeln. Kein Triggerfaktor löst bei allen Migränepatienten obligatorisch eine Attacke aus. Auch beim individuellen Patienten kann der Einfluss eines bestimmten Triggerfaktors erheblich variieren. Unter den alimentären Triggerfaktoren dürfte dem Alkoholkonsum sowie dem Koffeinentzug die größte Bedeutung zukommen. Unter den nichtalimentären Fakto-ren sind vor allem Stress, psychische und muskuläre Anspannung sowie Müdigkeit von Bedeutung.

Aufklärendes Gespräch führen

In der Migränebehandlung unterscheidet man grundsätzlich zwischen der Therapie der akuten Attacke und der Prophylaxe, wobei jeweils medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Verfügung stehen. Unabdingbar ist es, Migränepatienten über ihre Erkrankung und deren Therapie aufzuklären und zu beraten. Dazu gehören auch das frühzeitige Erkennen einer drohenden Attacke und das Herausfinden von Vorboten und Auslösern. Die Therapie muss individuell erfolgen und den spezifischen Bedürfnissen des Patienten gerecht werden. Nicht zuletzt sind Komorbiditäten zu erfassen, einerseits um Kontraindikationen beachten zu können, andererseits um Synergieeffekte zu nutzen. Regelmäßige Kontrollen und das Führen eines Kopfschmerztagebuches sind unerlässlich.

Behandlungsziel der Akuttherapie ist eine Rückkehr zur üblichen Aktivität innerhalb von zwei Stunden. Unterstützende nichtmedikamentöse Maßnahmen sind Reizabschirmung, z. B. Rückzug in ein ruhiges, dunkles Zimmer, wenn möglich schlafen, die Applikation eines Kryogelkissens oder kalte Umschläge auf Stirn und/oder Nacken, im Einzelfall eventuell auch eine Tasse Kaffee oder Tee. Ärztliche Empfehlungen zur Akuttherapie erfordern eine genaue Analyse der bisherigen Erfahrungen des Patienten. Die Therapie sollte zum optimalen Zeitpunkt erfolgen, üblicherweise sobald der Patient erkennt, dass sich eine Migräneattacke entwickelt. Die Dosis muss ausreichend hoch sein, die Verabreichungsform den individuellen Bedürfnissen entsprechen. Orale Medikation ist das Mittel der Wahl bei Attacken, die sich langsam entwickeln. Bei Attacken, die rasch heftige Intensität erreichen oder die Patienten aus dem Nachtschlaf wecken, kann z. B. die Verwendung eines Nasensprays zweckmäßiger sein. Die Evaluation der Therapie erfolgt mit Hilfe eines Kopfschmerzkalenders.

Therapie von leicht- bis mittelgradigen Schmerzen

Leicht- bis mittelgradige Kopfschmerzen werden primär mit Analgetika oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt (siehe Attackenbehandlung: Analgetika und NSAR). Analgetische Mischpräparate werden nicht allgemein empfohlen, da sie das Risiko eines analgetikainduzierten Kopfschmerzes erhöhen können. Es ist aber auch nicht zweckmäßig, Patienten mit relativ seltenen, durch Mischpräparate rasch kupierbaren Migräneattacken die Einnahme zu verbieten, sofern die Patienten über das Risiko einer unkritischen Dosissteigerung informiert wurden. Studien haben gezeigt, dass bei Attacken, die auf Therapie mit Sumatriptan unzureichend ansprechen, die zusätzliche Gabe von Naproxen erfolgreich sein kann. Prinzipiell besteht bei allen Medikamenten zur Akuttherapie das Risiko eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes. Deshalb ist zu beachten, dass Attackenmedikation an nicht mehr als acht Tagen pro Monat eingenommen wird.

Da mit Beginn der Migräneattacke in vielen Fällen eine Verlangsamung bzw. Stillstand der Peristaltik des Magens und Darmes verbunden ist, kann 10 bis 20 Minuten vor oder gleichzeitig mit den vorgenannten Medikamenten Metoclopramid oder Domperidon eingenommen werden.

Migränespezifische Medikation

Falls mit den oben angeführten Maßnahmen keine ausreichende Attackenkontrolle erreicht wird oder die mangelnde Wirksamkeit bekannt ist, werden migränespezifische Medikamente, in erster Linie Triptane, eingesetzt (siehe In Österreich verfügbare Triptane). Triptane sind keine Analgetika, sondern selektive Agonisten an den Serotonin-1B- und -1D-Rezeptoren (5-HT1B/1D-Agonisten). Auch Triptane sollten so früh als möglich im Verlauf der Migräneattacke eingesetzt werden, nicht jedoch während der Auraphase, da sie in diesem Fall wirkungslos sein dürften und nicht zur Behandlung eines neben der Migräne bestehenden Kopfschmerzes vom Spannungstyp beitragen. Über mögliche Nebenwirkungen der Triptane sollten die Patienten aufgeklärt werden, insbesondere über ein Hitze-, Spannungs- oder Druckgefühl im Nacken, Kopf oder in der Brust. Die Kontraindikationen, nämlich koronare Herzkrankheit, unklarer Thoraxschmerz, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit, M. Raynaud, unkontrollierte Hypertonie und gehäufte vaskuläre Risikofaktoren sind strikt zu beachten.

Die klassischen Migränemittel, die Ergotamine, verlieren zunehmend an Bedeutung, da sie in ihrer Wirksamkeit den Triptanen unterlegen sind und ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil aufweisen. Auf Basis qualitativ guter Studien kann lediglich der Dihydroergotamin-Nasenspray empfohlen werden.

Was die Entwicklung neuer Attackenmedikamente betrifft, so wurden 5-HT1D-Agonisten, die keinen vasoaktiven Effekt haben, 5-HT1F-Agonisten, GABA-Agonisten, NO-Synthase-Hemmer, Glutamat-Modulatoren und CGRP (Calcitonin-gene-related-peptide)-Antagonisten untersucht. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit Letzterer wird bereits in Phase-III-Studien überprüft.

Vorbeugende Maßnahmen

An erster Stelle der migränevorbeugenden Maßnahmen steht das Erkennen und Vermeiden von Triggerfaktoren. Allgemein kann empfohlen werden, auf regelmäßige Mahlzeiten, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und einen geregelten Schlaf-Wachrhythmus zu achten. Bei der Erfassung von modulierenden und auslösenden Faktoren ist ein individueller Zugang erforderlich, wobei hormonellen Einflüssen, v. a. der Menstruation, die größte Bedeutung zukommt. Die Vermeidung bestimmter Nahrungs- und Genussmittel (z. B. Alkohol oder Käse) ist nur sinnvoll, wenn ein unmittelba-rer Zusammenhang mit Migräneattacken nachweisbar ist.

Ziel der Migräneprophylaxe ist es, die Attackenhäufigkeit um mindestens 50 Prozent zu reduzieren. Eine prophylaktische Therapie ist indiziert, wenn die Durchschnittsfrequenz der Migräneattacken drei pro Monat überschreitet oder die Attacken auf Akutmedikation schlecht ansprechen. Zur Evaluation der Therapie ist ein Kopfschmerzkalender unerlässlich. Bei der medikamentösen Prophylaxe ist darauf zu achten, dass in ausreichender Dosierung über mindestens sechs Monate therapiert wird (die Attackenbehandlung geht während dieser Zeit weiter). Gemeinsam ist allen Substanzen, dass der Wirkungseintritt erst nach drei bis sechs Wochen zu erwarten ist und somit der allfällige Effekt erst nach dieser Zeit abschätzbar wird. Eine genaue Information der Patienten über den zu erwartenden Therapieerfolg und mögliche Nebenwirkungen ist unabdingbar.

Mittel der ersten Wahl zur medikamentösen Prophylaxe sind die Betablocker Propranolol und Metoprolol sowie Flunarizin, die seit vielen Jahren in Verwendung sind. In den letzten Jahren hinzugekommen sind Valproinsäure und Topiramat (siehe Migräneprophylaxe: Initial- und Zieldosis). Bei allen genannten Präparaten ist auf eine langsame Dosissteigerung zu achten, um das Nebenwirkungsrisiko zu minimieren.

Als Prophylaktikum der zweiten Wahl ist Amitriptylin hervorzuheben (Initialdosis 10–25 mg/Tag, Zieldosis 25 –75 [–150 mg]/Tag), das insbesondere bei Komorbidität von Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp bzw. Depression gut verwendbar ist. Unter den neueren Antidepressiva scheinen Venlafaxin und Mirtazapin in dieser Indikation wirksam zu sein. Weitere Präparate mit einer durch zumindest eine placebokontrollierte Studie belegten Wirkung sind u. a. Fieberkraut, Pestwurz, Riboflavin, Coenzym Q10 und Magnesium, wobei auf eine den Studien adäquate Dosierung zu achten ist.

Bei der menstruationsgebundenen Migräne besteht die Möglichkeit einer Kurzzeitprophylaxe über etwa sechs Tage, wenn die Attackentherapie aufgrund heftiger oder lange anhaltender Attacken nicht ausreichend ist. Aufgrund ihrer langen Halbwertszeit sind Naproxen und Frovatriptan am besten geeignet. Weiters können gemeinsam mit dem Frauenarzt hormonelle Therapieoptionen überlegt werden, wobei in einer rezenten Studie die Verwendung eines Östrogengels das Risiko menstrueller Migräne zwar verringert hat, nach Beendigung der Östrogenapplikation allerdings vermehrt Attacken aufgetreten sind.

Unter den nichtmedikamentösen Therapien kommen den neuropsychologischen Verfahren sowie der Akupunktur die größte Bedeutung zu.

 

Prof. Dr. Christian Wöber ist als Leiter des Spezialbereiches Kopfschmerz an der Universitätsklinik für Neurologie in Wien tätig.

In Österreich verfügbare Triptane Migräneprophylaxe: Initial- und Zieldosis Attackenbehandlung: Analgetika und NSAR
In grüner Schrift Präparate der grünen Box, Vermerk IND erforderlich. Erstverordnung durch den Facharzt für Neurologie, Weiterverordnung durch Allgemeinmediziner.
Eletriptan Tabletten 20 und 40 mg
Frovatriptan Tabletten 2,5 mg
Naratriptan Tabletten 2,5 mg
Rizatriptan Tabletten, Schmelztabletten 10 mg
Sumatriptan Tabletten 50 und 100 mg
  Nasenspray 20 mg
  Suppositorien 25 mg
  Injektion (s.c) 6 mg
Zolmitriptan Tabletten, Schmelztabletten 2,5 mg
  Nasenspray 5 mg
Substanz Initialdosis Zieldosis
Metoprolol 25–50 mg 100–200 mg
Propranolol 20–40 mg 80–240 mg
Flunarizin 5 mg 5–10 mg
Valproinsäure 150–300 mg 600–1.200 mg
Topiramat 25 mg 50–100 mg
Erste Wahl    
Azetylsalizylsäure 1.000 mg Brausetablette, Tablette
Ibuprofen 400–800 mg Tablette, Suspension
Diclofenac 50–100 mg Tablette, Suppositorium
Zweite Wahl    
Ketoprofen 75–150 mg Tablette, Suppositorium
Metamizol 1.000 mg Tablette, Tropfen, Suppositorium
Paracetamol 1.000 mg Tablette, Saft, Suppositorium
Dritte Wahl    
Mefenaminsäure 500–1.000 mg Tablette, Suspension, Suppositorium
Naproxen 500–750 mg Tablette, Suppositorium
Piroxicam 40 mg Tablette, Schmelztablette, Suppositorium

Von Prof. Dr. Christian Wöber, Ärzte Woche

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