zur Navigation zum Inhalt
 
Allgemeinmedizin 12. September 2006

Die MS schläft nie!

Je früher die Behandlung der multiplen Sklerose einsetzt, desto größer sind die Chancen, einen schwerwiegenden Verlauf abzuwenden. Weil die Symptome anfangs so unspezifisch sind, spielt der Hausarzt eine wichtige Rolle in der Früherkennung, aber auch während der langfristigen Betreuung der Patienten.

Durchschnittlich vergehen drei bis vier Jahre, bis eine multiple Sklerose (MS) erkannt wird. Grund für diese Verzögerung sind die unspezifischen Frühsymptome: unklare Kribbelparästhesien, Beeinträchtigungen des Visus, allgemeine Schwäche. Paresen und andere klassische neurologische Ausfälle treten anfangs eher selten auf. Dr. Rainer Rosskopf aus Mainz mahnt daher: „Wir sollten bei unklaren Symptomen öfter an MS denken und gegebenenfalls die wegweisende Diagnostik einleiten.“

MS-Verdacht – was tun?

Weil es keine Untersuchungen gibt, die eine eindeutige Diagnose ermöglichen und die Erkrankung spezifisch und definitiv nachweisen, muss bei Verdacht auf MS eine Vielzahl von Untersuchungen in der Gesamtheit betrachtet werden; zudem spielt auch der Verlauf eine entscheidende Rolle. Differenzialdiagnostisch sind insbesondere Depressionen und Fatigue zu berücksichtigen. Besonders wichtig in der Diagnostik ist die Kernspintomografie, weil sie die MS-Herde sichtbar machen kann. Dazu muss man wissen, dass 80 bis 90 Prozent der im MRT erkennbaren Herde klinisch stumm sind. Erst bei Schädigungen in höherem Ausmaß macht sich die Erkrankung klinisch bemerkbar. Desgleichen gehören Liquoruntersuchungen zum Standard.
Die McDonald-Kriterien legen fest, wann eine MS vorliegt. Für eine exakte Diagnose sind die Zahl der Läsionen und ggf. weitere Befunde entscheidend. Bei zwei Schüben und zwei objektiven Läsionen liegt eine MS vor. Sind weniger Schübe oder Läsionen vorhanden, kommen weitere Befunde, wie räumliche oder zeitliche Dissemination im MRT und der Liquorbefund hinzu.

Manchmal Zweifel angebracht

Wenn ein Patient beispielsweise eine Sehnervenentzündung aufweist, die für eine MS sprechen könnte, der klinische Verlauf jedoch noch keine MS anzeigt, spricht man vom „clinically isolated syndrome“. In diesem Fall ist die Zahl der MS-Herde im Kernspin wegweisend für die Einschätzung des weiteren Verlaufs. Wenn mehr als zwei Herde sichtbar werden, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit innerhalb von zehn Jahren mit einer definitiven MS zu rechnen. Für 88 Prozent der Patienten trifft dies zu. Wird kein Herd gefunden, ist das nur bei elf Prozent der Patienten der Fall. Umgekehrt ist der Zweifel an der Diagnose MS angebracht, wenn neurologische Ausfälle fehlen; wenn die Störungen nicht zeitlich und räumlich dissoziiert auftreten; wenn die Erkrankung in sehr jugendlichem Alter auftritt; wenn Schmerzen im Vordergrund stehen und wenn der Liquor unauffällig ist. „Wir dürfen uns nicht nur mit neurologischen Funktionen wie Motorik, Gleichgewicht und Visus befassen, sondern müssen auch an die kognitiven Funktionen denken“, mahnt der Ulmer Neurologe Dr. Michael Lang. „Kognitive Störungen werden häufig gerade im Anfangsstadium nicht ernst genommen. Differenzierte Untersuchungen sollten nicht fehlen, weil viele kognitive Einbußen im Gespräch allein nicht auffallen.“ Mittlerweile ist die Lebenserwartung von MS-Patienten im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt nur gering reduziert. Allerdings ist die Hälfte der Patienten nach 15 bis 18 Jahren auf eine Gehhilfe angewiesen. Eine benigne MS ist deutlich seltener als angenommen. Eine Vorhersage über den Langzeitverlauf ist nicht möglich und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu zählen Art der Symptome und Anzahl der Schübe zu Beginn, das Erkrankungsalter sowie das Ausmaß der kernspintomografischen Veränderungen.

Duale Erkrankung

Prinzipiell muss zwischen schubförmigem und chronisch progredientem Verlauf unterschieden werden, wobei der schubförmige Verlauf deutlich überwiegt, v. a. zu Erkrankungsbeginn. Nach 10 bis 15 Jahren entwickeln 30 bis 40 Prozent der Patienten eine sekundär progrediente Verschlechterung. Meist ist die Schubrate in den ersten Jahren am höchsten. Die Pathophysiologie macht deutlich, weshalb ein frühzeitiger Therapiebeginn so wichtig ist. Multiple Sklerose ist eine duale Erkrankung, die mit entzündlichen Prozessen und von Anfang an auch mit einer Demyelinisierung der Nervenfasern einhergeht. Die Folge ist ein frühzeitiger Axonverlust mit Leitungsschädigungen oder sogar Leitungsunterbrechungen. Der Axonverlust ist irreversibel! Überdies führen Entzündungsherde zu funktionellen Veränderungen und Schädigungen im Gehirn. Auch wenn am Anfang die Entzündungsherde nur im MRT sichtbar sind, kommt es später zur Progression, Gehirnatrophie, Degeneration und letztlich zu einer irreversiblen Behinderung. Abhängig von der Lokalisation der Herde entwickeln sich unterschiedliche Symptome (Tab.1). Die Patienten müssen früh aufgeklärt werden, damit sie die Erkrankung in ihre Lebensplanung mit einbeziehen können. Es gilt auch, die Entschlossenheit zur Therapie und Compliance zu steigern. „Je später die Therapie begonnen wird, desto mehr an guten Jahren werden verschenkt“, appelliert Dr. Lang an seine Kollegen. „Das große Problem der MS ist, dass viele Patienten denken, sie seien in der Zeit zwischen zwei Schüben gesund. Sie verleugnen und verdrängen ihre Erkrankung.“ Ohne Behandlung schreitet der schleichende Abbauprozess jedoch weiter fort. Was man am Anfang verloren hat, kann man wegen des irreversiblen Neuronensterbens zeitlebens nie wieder aufholen.

Immuntherapie bremst

Die MS-Therapie soll die Symptome im akuten Schub lindern. Um das Entzündungsgeschehen einzudämmen, sollten die Patienten nach Ausschluss eines Infekts schnellstmöglich hoch dosiertes Kortison bekommen. Vorrangiges Ziel ist darüber hinaus, die Schubrate zu vermindern und die Progression der Behinderung zu bremsen. Zugelassen zur Immuntherapie der schubförmigen MS sind Glatirameracetat und Interferon beta. Sie reduzieren Anzahl und Schwere der Schübe und verlangsamen die Progression. Wenn diese Therapie nicht ausreicht, ist eine Eskalation mit Mitoxantron möglich. Wird der Patient dadurch stabil, kann man wieder deeskalieren. Zu der Frage, wie lange die Behandlung erfolgen soll, gibt es keine klaren Daten. Die Substanzen lassen nicht an Wirkung nach. „Deshalb wird man die Therapie weiterführen, solange ein Therapieeffekt nachweisbar ist, keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auftreten und keine bessere Therapie zur Verfügung steht. Es gibt keinen Grund, die Therapie nach zwei oder drei Jahren zu beenden“, so Dr. Dieter Pöhlau vom MS-Zentrum Asbach. Einige Studien zeigen, dass die Erkrankung sich nach dem Absetzen der Therapie schneller wieder verschlechtert. Deshalb ist gegenwärtig eine lebenslange Behandlung indiziert. Bei der MS-Therapie müssen Neurologe und Allgemeinarzt gut zusammenarbeiten. „Langfristig geht es nicht allein um die Entscheidung für einen bestimmten Immunmodulator. Wichtig ist es, dem Patienten eine gute Betreuung zu bieten“, mahnte Pöhlau. Der Hausarzt kennt seine Patienten am besten und sollte beobachten, ob neue Schübe und die Behinderungen auftreten. Sind die Befunde einschließlich der Kernspintomografie stabil, ist die gewählte Therapie die richtige. Hat ein Patient schwere Schübe, und kommt es zu einer weiteren Progression, muss man über eine Änderung bzw. Eskalation der Therapie nachdenken. Eine weitere wichtige Aufgabe ist die Verbesserung der Lebensqualität. Rosskopf: „Es muss heute nicht mehr sein, dass ein Patient wegen seiner Blasensymptomatik nicht ins Theater gehen kann. Es gäbe genug Therapiemöglichkeiten!“

Die Rolle des Hausarztes

Auch das ist die Domäne des Hausarztes. Er hat gute Chancen, einen sozialen Rückzug eines Patienten rechtzeitig zu bemerken. Viele Patienten leiden unter Depressionen und Ängsten. Für sie ist eine Psychotherapie zur Krankheitsverarbeitung genauso wichtig wie die Immuntherapie. Fatigue ist für MS-Patienten oftmals das am meisten behindernde Syndrom. Dabei gilt es nach der Ursache zu forschen und zu behandeln: Infrage kommen u. a. Schlafstörungen, Depressionen, Infekte, Medikamente oder Überbelastung. Der Hausarzt ist Ansprechpartner in vielen Fragen. Typischerweise wollen die Patienten wissen, ob sie ihren Beruf weiter ausüben können. Die Antwort richtet sich danach, wie sehr der Patient in seinem Beruf gefordert ist. Je nach Behinderungsgrad und Beruf ist abzuwägen, inwieweit er aktiv bleiben kann. Eine weitere Frage sind mögliche Einschränkungen punkto Sport. Auch hier hängt die Entscheidung vom Behinderungsgrad und der Sportart ab. Grundsätzlich kann ein MS-Patient Sport treiben, jedoch ist eine höhere Verletzungsgefahr bei abrupten Belastungen zu berücksichtigen. Betreff Saunabesuch sollte die Frage abschlägig beantwortet werden, denn hohe Temperaturen verschlimmern die Symptome temporär.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben