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Neurologie 1. Juni 2006

Lyse bei älteren Menschen und Diabetes-Patienten

Patienten mit Diabetes mellitus sprechen auf eine intravenöse Lysetherapie nicht adäquat an und kommen daher eher für eine lokale Lyse bzw. mechanische Gerinnselentfernung in Frage. Über 80-jährige Schlaganfallpatienten können hingegen durchaus in einem ähnlichen Ausmaß wie jüngere von einer systemischen Lyse­behandlung profitieren.

Seit circa zehn Jahren ist die intravenöse Lysetherapie mit Alteplase eine der wichtigsten und effektivsten Therapieformen beim akuten Schlaganfall. Um Komplikationen wie intrazerebrale Blutungen zu vermeiden, müssen Ein- und Ausschlusskriterien strikt eingehalten werden, darunter hauptsächlich die Verabreichung des Lytikums innerhalb von drei Stunden nach Symptombeginn nach bildgebendem Ausschluss einer primären Hirnblutung. Zudem muss die Therapie an einem auf dem Gebiet der Schlaganfall-Lyse erfahrenen Zentrum durchgeführt werden. Diabetes mellitus (DM) ist keine Kontraindikation für eine systemische Lysetherapie . Für den Myo­kardinfarkt ist jedoch belegt, dass die Effektivität dieser Therapie bei Patienten mit DM deutlich niedriger ist als bei Nichtdiabetikern. Ob dies auch für Schlaganfallpatienten zutrifft, von denen bis zu 30 Prozent an DM leiden, wurde bisher nicht ausreichend untersucht. Im Rahmen der 4. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie in Wien stellten wir diesbezüglich neue Untersuchungsergebnisse der Arbeitsgruppe für zerebrovaskuläre Erkrankungen der Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck vor. Die präsentierten Daten entstammen der Innsbrucker Lyse-Datenbank sowie dem Register des Österreichischen Bundesinstitus für Gesundheitswesen (ÖBIG).

Keine adäquate Reaktion

Insgesamt wurde in einem Zeitraum von 2002 bis 2004 der zerebrale Gefäßstatus von 329 Patienten mit akuten Schlaganfällen der vorderen Zirkulation vor bzw. nach der Lysetherapie mit Neurosonographie, CT-Angiographie und MR-Angiographie untersucht und die Rekanalisationsraten bzw. deren Prädiktoren bestimmt. 90 Tage nach dem Akutereignis wurde der klinische Erfolg der Lysetherapie mittels der Rankin Scale beurteilt. Ein „gutes“ Therapie­ergebnis wurde a priori als Rankin =2 definiert. Die Ergebnisse können in ihrer Eindeutigkeit durchaus als überraschend bezeichnet werden: Zusätzlich zu den bisher bereits gut belegten Risikofaktoren für schlechtes Outcome wie höheres Alter, höherer Schweregrad des akuten Schlaganfalls sowie Vorhandensein eines extrakraniellen Gefäßverschlusses war DM mit einem signifikant höheren Risiko für ein schlechtes Therapieergebnis verknüpft (Odds ratio adjustiert für Alter, Geschlecht und NIHSS Score 2,3 [1,1–4,7], P=0,029). Dieses Ergebnis ist offensichtlich durch die bei DM-Patienten dramatisch verringerte Rekanalisationsrate zu erklären. Diese war mit 9,1 Prozent verglichen mit 66,0 Prozent bei Nicht­diabetikern (P<0,001) um den Faktor 7 verringert. Erklärungen hierfür dürften in dem bei DM gestörten Gerinnungs bzw. Fibrinolysystem mit deutlich erhöhten Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1(PAI 1)-Spiegeln zu suchen sein. Als Fazit kann aus den vorliegenden Daten geschlossen werden, dass DM-Patienten auf eine IV-Lysetherapie nicht adäquat reagieren und daher eher für eine lokale Lyse bzw. mechanische Gerinnselentfernung in Frage kommen. Auch die Verwendung nicht lasminogenabhängiger, neuer Lytika erscheint als gangbarer Weg für die Zukunft. All diese Therapieansätze harren allerdings noch der Bestätigung in prospektiven, randomisierten Studien.

Alter als Risikofaktor

Ähnlich wie DM ist auch erhöhtes Alter ein erwiesener Risikofaktor für Schlaganfall. Die Bevölkerungsentwicklung in unseren Breiten wird in den nächsten Jahren die Zahl älterer Schlaganfallpatienten dramatisch ansteigen lassen. Trotzdem waren ältere Menschen(> 75 Jahren) in den großen Lyse-Studien mit rtPA exkludiert bzw. unterrepräsentiert. Laut Herstellerspezifikation ist die Verwendung des darin genannten Medikaments nur bis zu einem Alter von 75 Jahren zulässig, darüber hinaus ist die Verabreichung als „compassionate care“ zu werten und durch den ausführenden Arzt zu verantworten. Eine systematische Meta-Analyse der vorliegenden fünf Schlaganfall-Lyse-Studien ist notwendig, um aussagekräftige Ergebnisse bezüglich Effektivität und Sicherheit der Schlaganfall-Lyse beim älteren Menschen treffen zu können. Prof. Stefan Engelter von der ­Stroke Unit der Basler Universitätsklinik präsentierte entsprechende Daten im Rahmen der 4. Neurologen-Tagung in Wien, die in eine Publikation der Cochrane-Database Eingang finden werden.

Aussagekräftige Ergebnisse

Insgesamt fanden 1.021 Patienten Eingang in die Meta-Analyse, wobei die Auswertung durch teilweise fehlende Daten erschwert wurde. Verglichen mit jüngeren Patienten hatten über 80-Jährige eine signifikant erhöhte Mortalität (OR 3,96, CI 2,44-6,42). Die klinischen Ergebnisse nach rtPA-Gabe zwischen jüngeren und älteren Patienten unterschieden sich jedoch nicht, weder in der gesamten Population (OR 0,69, n.s.) noch in der Subgruppe der Überlebenden (OR 0,95, n.s.). Auch das Auftreten von intrazerebralen Blutungen war bei alten Patienten nicht erhöht (OR 1,25, n.s.).

Forensisches Risiko

Fazit: Ältere Schlaganfall-Patienten können nach den vorliegenden Daten durchaus in einem ähnlichen Ausmaß von einer systemischen Lysetherapie profitieren wie Patienten unter 80 Jahren. Die erhöhte Mortalität scheint nicht durch die Lysetherapie selbst bedingt zu sein. Weitere randomisierte Studien sind dringend zu fordern, insbesondere da die Verabreichung eines Medikaments entgegen Herstellerempfehlungen in der heutigen Zeit ein forensisches Risiko darstellt, jedoch niemandem eine potenziell lebensrettende Therapie vorenthalten werden sollte. n

OA Dr. Martin Furtner,
Schlaganfalleinheit der Univ.-Klinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck
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