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Neurologie 1. Juni 2006

Fragen rund um das Thema Schlaganfall

„Schlaganfall interaktiv“ lautete das Motto einer Diskussionsveranstaltung zwischen Publikum und Experten im Rahmen eines Satellitensymposiums der Firma Boehringer-Ingelheim bei der 4. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie am 17. März 2005 im Wiener Austria Center.

Einer Studie zufolge hatten Patienten nach MRT-gestützter Indikationsstellung zur Thrombolyse einen Vorteil, wenn die Lyse in den ersten drei Stunden nach Infarkt erfolgte. Blutungskomplikationen traten bei den MRT- im Vergleich zu den CT-kontrollierten Patienten seltener auf. Die entsprechenden Daten präsentierte Prof. Dr. Martin Grond, Chefarzt der Klinik für Neurologie, Kreiskrankenhaus Siegen, Deutschland, beim Satelliten-Symposium der Fa. Boehringer-Ingelheim unter dem Motto: „Schlaganfall interaktiv: Ihre Fragen sind unser Programm“ und eröffnete seine Moderation der Diskussionsveranstaltung mit Fragen an die Experten:

 Die Experten am Podium der Diskussionsveranstaltung

Ist die MRT-basierte Indikationsstellung zur intravenösen Thrombolyse bei Schlaganfallpatienten vorteilhaft? Soll jetzt jeder Patient anstelle einer CT eine MRT erhalten, bevor eine Lyse-Therapie begonnen wird?
Hacke: Die Indikation zur Lyse wird abhängig von der Zeit nach dem Schlaganfallsyndrom und nach Ausschluss einer Blutung im CT gestellt. In einem Zeitfenster von drei Stunden können wir mit einem sehr guten Effekt lysieren. Ein CT ohne Kontrastmittel ist schneller durchzuführen als eine MRT. Man gewinnt also Zeit für die Therapie. Soll eine Lyse-Therapie später als drei Stunden nach dem Infarkt begonnen werden, so können pathophysiologische Zusatzinformationen aus einer MRT-Untersuchung für die Indikationsstellung eine weit größere Bedeutung haben. Bei spätem Therapiebeginn ist der Effekt der Lyse weniger vom zeitlichen Beginn als von anderen Parametern beeinflusst. Innerhalb der ersten drei Stunden genügt das CT, später oder bei unbekanntem zeitlichen Abstand ist eine MR-Bildgebung als zusätzliches diagnostisches Hilfsmittel sinnvoll.

Darf man eine Dissektion lysieren? Gibt es Gefäßpathologien, die nicht lysiert werden dürfen? Muss vorab eine entsprechende Ultraschalldiagnostik erfolgen?
Baumgartner: In den meisten rt-PA-Lyse-Studien zählten Gefäß-Dissektionen nicht zu den Ausschlusskriterien. Es finden sich aber keine Berichte über besondere Komplikationen in Form von extracraniellen oder Subarachnoidal-Blutungen bei diesen Patienten. Eine unserer Studien hat gezeigt, dass eine Lyse von Carotis-Dissektionen keine Einblutungen in die Gefäßwand verursacht. Bei einer Vertebralis-Dissektion, die bis in das Cranium hineinreicht, sollte allerdings keine Thrombolyse erfolgen.

Hacke: Es liegen keine aussagekräftigen Daten vor, die rechtfertigten, einen Patienten mit einem Dissektionsbefund von einer Lysetherapie auszuschließen. Eine Ausnahme bilden sehr selten auftretende subdurale Dissektionen. In diesen Fällen können schwere Subarachnoidal-Blutungen ausgelöst werden.

Welcher Befund im MRT spricht für eine Lyse-Therapie, auch wenn ein Patient erst spät in die Klinik gekommen ist?
Hacke: Zwischen drei und sechs Stunden nach Beginn des Schlaganfallsyndroms finden wir im MRT noch in 50 Prozent der Fälle Mismatch-Zeichen. Nach 12 Stunden bleiben etwa noch zehn bis 15 Prozent. Ein Mismatch bezeichnet ein Ungleichgewicht zwischen Infarktareal und der Region mit gestörter Perfusion, beides lässt sich mittels spezieller MRT-Techniken darstellen. Bei fehlendem MRT-Mismatch behandeln wir, wenn die Symptomatik weniger als drei Stunden zurückliegt. Da ist die vorhandene Datenlage überzeugend. Liegt die Symptomatik schon länger zurück, sollte der Patient zunächst im CT auf Infarktzeichen untersucht werden. Bei einem großen demarkierten Infarktareal ist eine Lyse-Therapie nicht mehr Erfolg versprechend. Ein kaum sichtbares Infarktareal im CT kombiniert mit einem Durchblutungsmismatch in der MRT hingegen weist auch später noch den Weg zur Lyse.

Ist bei leichten Schlaganfällen oder lakunären Insulten eine Lyse-Therapie indiziert?
Hacke: Auch bei so genanntem „Minor Strokes” sollte eine Lyse erfolgen. Eine kanadische Studie untersuchte die Krankheitsentwicklung von Patienten, die nach einem Insult keine Lyse-Therapie erhalten hatten, da ihre Prognose auch ohne Lyse klinisch als sehr gut eingeschätzt worden war. 60 Prozent der Patienten zeigten eine Verbesserung, allerdings waren 32 Prozent noch im Krankenhaus verstorben oder bei Entlassung schwer behindert. Ein leichter Schlaganfall ist nicht immer Garantie für eine gute Prognose. Wir lysieren aufgrund dieser Erfahrung auch Patienten mit Hemianopsie, die einem kleinen Arteria-posterior-Infarkt entspricht.

Welche Therapie sollten Patienten mit ausgeprägter Schlaganfall-Symptomatik erhalten?
Grond: Eine Lyse-Therapie ist auch bei schwerster Schlaganfall-Symptomatik innerhalb der ersten drei Stunden sinnvoll.

Darf man Schwangere lysieren?
Baumgartner: In vielen Studien zur Lyse-Therapie werden Schwangere ausgeschlossen. Man sollte von Fall zu Fall entscheiden. Ich persönlich würde schwangere Patientinnen nie intravenös oder intraarteriell lysieren. Man könnte versuchen, mit Ultraschall oder Kontrastmitteln einen Thrombus zu lösen.

Diener: Insbesondere eine intraarterielle, lokale Lyse-Therapie arbeitet mit sehr geringen Dosierungen, so dass keine systemischen Wirkungen und Gefahren zu erwarten sind. In den offiziellen Zulassungsbestimmungen wird eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung nahe gelegt. Schwangerschaft gilt nicht als Kontraindikation für eine Lyse.

Welche therapeutischen Optionen stehen nach erfolgter Lyse-Therapie innerhalb der ersten 24 Stunden zur Verfügung, wenn sich die klinische Symptomatik verschlechtert?
Lang: Einige Zentren untersuchen die Effektivität einer Voll-Heparinisierung im Anschluss an die Lyse. In Österreich ist es derzeit an keiner Stroke-Unit üblich, zusätzlich zur Lyse Heparin oder Acetylsalicylsäure (ASS) in therapeutischer Dosis zu verabreichen. Um Blutungskomplikationen zu vermeiden, gestattet die Zulassungsbehörde frühestens 24 Stunden nach einer Lyse die Gabe weiterer Medikamente zur Regulierung des Gerinnungssystems. Dieses Zeitfenster scheint vielen Experten zu lang.

Diener: Entsprechende prospektive, Placebo-kontrollierte Daten fehlen, die einen früheren Einsatz weiterer gerinnungsregulierender Medikamente rechtfertigen. Eine mögliche Alternative zur Prävention eines neuerlichen Gefäßverschlusses bietet die Einlage eines Stents.

Welchen Einfluss hat der Blutzucker auf die Lyse und die Rekanalisationsrate? Muss in der Praxis vor einer Lyse-Therapie der Blutzuckerspiegel gesenkt werden?
Willeit: Bei etwa 40 Prozent der Nicht-Diabetiker mit einem Schlaganfall finden wir eine Hyperglykämie als Zeichen einer Stress-Reaktion. Nach derzeitiger Hypothese bewirkt der erhöhte Blutzucker einen Laktatanstieg, dadurch sinkt der pH-Wert, und es entwickelt sich eine Azidose. Durch diese Übersäuerung nimmt die Blut-Hirn-Schranke Schaden. Dadurch steigt die Gefahr von Einblutungen im Rahmen einer Lyse. Bei normalem oder hohem Blutzuckerspiegel bis 400 mg/dL ist die Lyse zugelassen und sollte unverzüglich begonnen werden. Der Blutzucker sollte aber gleichzeitig mit Insulin-Perfusor in den Normalbereich abgesenkt werden.

Welche Möglichkeiten der Sekundärprävention stehen bei Schlaganfall unter einer laufenden ASS-Therapie zur Verfügung?
Diener: Patienten, deren Rezidiv-Risiko unter vier Prozent liegt, sollten laut Leitlinien der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft 2005 weiterhin lediglich 50 bis 150 mg ASS zur Prophylaxe erhalten. Bei hohem Rezidiv-Risiko wird eine fixe Kombination von 25 mg ASS und 200 mg retardiertem Dipyridamol zweimal täglich empfohlen. Besteht zum erhöhten Rezidivrisiko zusätzlich eine pAVK, sollte der Patient Clopidogrel 75 mg erhalten.

Lang: In Österreich gibt es ähnliche Empfehlungen, Erhebungen aus Schlaganfall-Datenbanken zeigten allerdings, dass Patienten mit einem Schaganfall-Rezidiv unter ASS-Therapie meist auf Clopidogrel umgestellt wurden. Hier spielt vor allem das psychologische Element eine Rolle. Es ist schwer, einem Patienten mit neuerlichem Schlaganfall zu erklären, er solle bei seiner bisherigen Therapie bleiben.

Wie lange sollte eine Therapie mit Thrombozyten-Aggregationshemmern fortgeführt werden?
Diener: Es gibt keine Studie, die eine solche Therapie über mehr als vier Jahre untersucht hat. Kontrollierte Studien liefen zwischen 18 Monaten und zwei Jahren. Darum haben sich englische Guidelines auf zwei Jahre festgelegt. Man sollte sich am Risikoprofil des Patienten orientieren.

Sollten Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose operiert werden?
Ringelstein: Die so genannte Number-needed-to-treat ist sehr hoch. Man muss etwa 50 Patienten operieren, um in zwei Jahren einen Schlaganfall zu verhindern.

Ist nach Vorhofflimmern und Koronar-Stent eine Kombination aus Marcoumar und ASS sinnvoll?
Diener: Die Kombination aus ASS und Marcoumar erhöht das Blutungsrisiko signifikant und ist nur in Ausnahmefällen angebracht. Nutzen und Risiko müssen sorgfältig abgewogen werden. Bei hohem Stent-Verschluss-Risiko sollte der Patient ASS und Clopidogrel über drei Monate erhalten. Kommt dazu ein höheres Schlaganfallrisiko, sollte eine Antikoagulation mit Marcoumar erfolgen.

Welche Therapie empfiehlt sich bei aortalen Plaques in einer Echokardiographie?
Baumgartner: Im Vergleich zu Monotherapien mit Thombozyten-Aggregationshemmern oder Warfarin konnten Statine in Studien dauerhafter thrombembolische Komplikationen verhindern. Wir geben bei instabilen Aortenplaques oder symptomatischen Carotisstenosen eine Initialdosis von 40 mg Pravastatin. Die Dosis sollte so weit gesteigert werden, dass das Gesamtcholesterin <5 mmol/dl, LDL <2,6 mmol/dl und HDL >1 mmol/dl liegen.

Dr. Lutz Reinfried, Ärzte Woche 18/2004

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