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Neurologie 31. Mai 2006

Realistische Ziele für die Demenztherapie

Die erzielbaren Erfolge sind beschränkt, aber messbar. Solange ein erkennbarer Nutzen besteht, sollte die Demenzmedikation eingesetzt werden.

„Fast alle wichtigen großen Studien zur Demenztherapie sind in den letzten zehn Jahren entstanden. Die Evidenzlage zur Beurteilung der Wirksamkeit ist für die meisten eingesetzten Pharmaka gut“, schickte Prof. Gerhard Ransmayr, Leiter der Abt. für Neurologie, AKH Linz, seinem Vortrag bei der 4. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie im März in Wien voraus. Doppelblinde multizentrische Untersuchungen der Cholinesterasehemmer Donezepil, Rivastigmin oder Galantamin belegen deren Überlegenheit gegenüber Placebo bei leichten bis mittelschweren Alzheimerdemenzen. Insgesamt sieben Studien konnten signifikante Therapieeffekte anhand der Demenzscores ADAS-cog und CIBIC+ feststellen. Sowohl Evidenz- als auch Empfehlungsgrad liegen auf höchstem Niveau (Ia-A). „Allerdings bewirken die Substanzen nicht immer eine Verbesserung. Es ist schon viel gewonnen, wenn die kontinuierliche Verschlechterung verzögert wird“, räumte Ransmayr ein und wies auch auf die zumeist begrenzte Wirkdauer der Pharmaka hin. „Im Schnitt dauert es mindestens sechs Monate, bis die Wirkung der Präparate nachlässt und andere Strategien erforderlich werden.“

Daten zur Wirkdauer

Winblad et al. konnten 2001 für Donepezil eine neunmonatige Wirkdauer und Verbesserungen der Demenzscores zwischen 11 und 20% gegenüber Placebo feststellen. Für Galantamin wies eine 2000 veröffentlichte Studie von Raskind et al. ebenfalls eine Wirksamkeit über neun Monate sowie Verbesserungen von 16% aus. Zwei direkte Vergleiche von Cholinesterasehemmern haben nur geringe Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen aufgezeigt. Auf Seite der Nebenwirkungen müssen besonders gastrointestinale Symptome beachtet werden. Ransmayr: „Möglicherweise werden in Zukunft transdermale Applikationsformen das Angebot bei Cho­­­linesterasehemmern erweitern.“ Der NMDA-Rezeptorblocker Memantin wurde 2003 von Reisberg et al. bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Alzheimerdemenz untersucht. Dabei konnte die Anwendung von 20 mg über 28 Wochen als placebokontrolliert wirksam erwiesen werden. Ransmayr: „Auch für Memantin konnte gezeigt werden, dass es die Progression der Demenz einbremst.“ Ebenfalls bei mittelschwer bis schwer betroffenen Alzheimerpatienten stellten Tariot et al. 2004 die Überlegenheit einer Kombinationstherapie von Cholinesterasehemmern und Memantin fest. Eine Behandlung mit Donezepil und Memantin war im Verlauf von 24 Wochen signifikant wirksamer als Donezepil und Placebo, die Vorteile der Verumgruppe in den Demenzscores lagen zwischen 15 und 25 Prozent. Für andere Substanzen wie Gingkopräparate gibt es seitens der Alzheimer-Gesellschaft nur eine Empfehlung, wenn andere Therapien mit besserer Evidenz nicht mehr wirksam sind. Bei sehr starken Demenzen wurde die Zweckmäßigkeit einer spezifischen Behandlung mitunter in Frage gestellt. „Solange ein Nutzen der Therapie erkennbar ist, sollte sie fortgesetzt werden. Das betrifft Patienten, die noch über ein gewisses Maß an Kommunikation und Kooperation verfügen, nicht jedoch bei vollkommener Demenz“, konterte Ransmayr.

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