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Neurologie 31. Mai 2006

Therapieoptionen schwer behandelbarer Epilepsien

Bei etwa 65 Prozent der Patienten mit neu diagnostizierter Epilepsie kann unter einer antiepileptischen Therapie eine anhaltende Anfallsfreiheit erreicht werden, bei den übrigen 35 Prozent entwickelt sich eine schwer behandelbare Epilepsie (Anfälle trotz maximaler Therapie).

Die Prävalenz der Epilepsie liegt zwischen fünf und neun pro 1.000, womit sie zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen zählt. Die altersabhängige Inzidenz (Neuerkrankungen) zeigt einen zweigipfeligen Verlauf mit Maxima in der frühen Kindheit und im höheren Lebensalter, wobei im Alter von über 70 Jahren eine höhere Inzidenz als in den ersten zehn Lebensjahren besteht.

Prognose und Therapieziele

Die Prognose hängt entscheidend von der Ätiologie ab (symptomatische Epilepsien haben eine schlechtere Prognose als idiopathische; Patienten mit Hippokampusatrophie oder kortikalen Dysplasien leiden in einem hohen Prozentsatz an therapierefraktären Epilepsien), was die Bedeutung einer möglichst exakten diagnostischen Abklärung unterstreicht. Die wesentlichen Ziele der Epilepsiebehandlung können wie folgt zusammengefasst werden:
• Anfallsfreiheit bzw. Anfallskontrolle;
• gute Verträglichkeit der Therapie, also keine oder geringe Nebenwirkungen;
• einfache Handhabung für Patient und Arzt (günstige Pharmakokinetik und -dynamik);
• Komorbidität: Günstige Beeinflussung von mit der Epilepsie häufig assoziierten Begleiterkrankungen (neuropsychologische Störungen, psychiatrische Erkrankungen, etc.);
• Berücksichtigung der Bedürfnisse spezieller Patientengruppen (Kinder, Frauen im gebär-fähigen Alter, ältere Patienten, retardierte Patienten);
• Vermeidung von negativen sozialen Folgen der Epilepsie;
• Erhöhung der Lebensqualität;
• Prävention der erhöhten Mor-talität von Epilepsiepatienten.

Optimale Anfallskontrolle

Die optimale Anfallskontrolle ist dabei für das Erreichen der anderen Therapieziele die entscheidende Vorraussetzung. Dies heißt zunächst immer Anfallsfreiheit. Anfallsfrei zu sein oder nicht, bedeutet für den Patienten einen entscheidenden Unterschied, denn nur bei bestehender Anfallsfreiheit können die negativen psychosozialen Konsequenzen der Epilepsie vermieden werden. Deshalb sollte dieses Ziel bereits am Beginn der Behandlung kon-sequent angestrebt werden. Einer Bagatellisierung von „seltenen, lediglich leichten oder nächtlichen“ Anfällen seitens des Patienten oder des Arztes ist entschieden entgegen zu treten. Kann innerhalb von sechs Monaten keine Anfallsfreiheit erzielt werden, ist der Patient an eine Spezialambulanz zu überweisen.

Initiale Monotherapie

Generell sollte zunächst immer eine Monotherapie mit dem für das jeweilige Epilepsie-Syndrom am besten geeigneten Medikament durchgeführt werden (initiale Monotherapie). Gründe dafür sind:
Effektivität, klare Beurteilung von Effektivität und Nebenwirkungen, bessere Verträglichkeit, Verminderung des teratogenen Potenzials, keine pharmakokinetischen und/oder pharmakodynamischen Interaktionen, bessere Compliance und geringere Kosten. Bei den meisten Patienten kann bereits mit einer relativ niedrigen Dosis das Therapieziel „Anfallsfreiheit ohne Nebenwirkungen“ erreicht werden, weshalb die grundsätzliche Strategie als „Start slow, go low“ zusammengefasst werden kann. Etwa 40 bis 50 Prozent der Patienten werden und bleiben unter einer initialen Monotherapie anfallsfrei. Falls damit keine befriedigende Anfallskontrolle erreicht werden kann oder nicht tolerierbare Nebenwirkungen bestehen, sollte überlappend auf eine Monotherapie mit einem anderen Antiepileptikum umgestellt werden (alternative Monotherapie).

Alternative Monotherapie

Mit einer alternativen Monotherapie kann bei 15 Prozent der Patienten eine befriedigende Anfallskontrolle erreicht werden. Die Erfolgsaussichten hängen entscheidend von der Ursache für das Versagen der initialen Monotherapie ab und sind am besten, wenn die initiale Monotherapie auf Grund von idiosynkratischen Nebenwirkungen abgebrochen werden musste. Sie sind weniger gut, wenn dosisabhängige Nebenwirkungen zum Therapieabbruch führten, und deutlich am schlechtesten, wenn die initiale Monotherapie auf Grund mangelnder Anfallskontrolle beendet werden musste. Bei etwa 40 Prozent der Patienten kann weder mit einer initialen noch mit einer alternativen Monotherapie Anfallsfreiheit erzielt werden. Bei diesen Patienten sollte eine Kombinationstherapie mit zwei

Antiepileptika zur Anwendung

gelangen. Nur bei einem kleinen Teil der Patienten (weniger als fünf Prozent) kann durch eine Kombinationstherapie Anfallsfreiheit erzielt werden, bei etwa 20 bis 50 Prozent der Patienten allerdings eine signifikante (mehr als 50-prozentige) Anfallsreduktion (sog. „Responder“), wobei die klinische Relevanz dieses Parameters allerdings fragwürdig ist. Bei etwa 35 Prozent der Patienten gelingt keine befriedigende medikamentöse Einstellung; es besteht eine schwer behandelbare Epilepsie.

Gründe für nicht zufriedenstellende Anfallskontrolle

Wenn mit der genannten Strategie keine befriedigende Anfallskontrolle erreicht werden kann, sollte man sich zunächst die möglichen Gründe für eine unbefriedigende Anfallskontrolle vergegenwärtigen:
• Patient hat eine schwer behandelbare Epilepsie;
• Patient hat keine Epilepsie und leidet an nicht-epileptischen, psychogenen Anfällen;
• falsche Klassifikation des Anfallsleidens;
• unzureichende Dosierung der Medikamente;
• Fehler bei der Kombination von mehreren Antiepileptika;
• mangelnde Compliance.

Schwer behandelbare Epilepsie

Bei einer schwer behandelbaren Epilepsie bestehen für das weitere Vorgehen folgende Möglichkeiten:
• Bei fokaler Epilepsie: Ist der Patient ein möglicher Kandidat für einen epilepsiechirurgischen Eingriff, dann Zuweisung zur prächirurgischen Diagnostik;
• Umstellung der Therapie: Durch Umstellung einer erfolglosen Kombinationstherapie auf eine Monotherapie kann bei über 80 Prozent der Patienten bei gleicher Anfallskontrolle eine Verringerung der Nebenwirkungen erzielt werden;
• Umstellung auf eine andere Kombinationstherapie.

Hinsichtlich der antiepileptischen Wirksamkeit besteht kein Unterschied zwischen den einzelnen Substanzen bzw. den Standard- und den neuen Antiepileptika. Die neuen sind allerdings im Vergleich zu den Standard-Antiepileptika besser verträglich. Dies bedeutet eine überlegene Nützlichkeit der neuen Antiepileptika: Weniger Patienten brechen die Therapie auf Grund von Nebenwirkungen ab.

Epilepsiechirurgie

Bei etwa 35 Prozent der Patienten mit fokalen Epilepsien gelingt mit einer medikamentösen Therapie keine befriedigende Anfallskon-trolle. Falls bei diesen Patienten im Rahmen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik die Lokalisation derjenigen Hirnregion gelingt, von der die Anfälle ausgehen („Fokuslokalisation“), kann durch einen neurochirurgischen Eingriff in vielen Fällen Anfallsfreiheit und somit eine Heilung erreicht werden. Insbesondere bei mesialer Temporallappenepilepsie und bei läsionellen Epilepsien (gutartige Tumore, vaskuläre Malformationen, fokale kortikale Dysplasien) besteht einerseits in einem hohen Prozentsatz medikamentöse Therapieresistenz, andererseits bietet ein epilepsiechirurgischer Eingriff eine hohe Erfolgschance (Anfallsfreiheit in 70 bis 80 Prozent).

Vagus-Nerv-Stimulation

Die Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) stellt bei Patienten mit medikamentös therapierefraktärem Anfallsleiden, die für einen epilepsiechirurgischen Eingriff nicht in Frage kommen bzw. bei denen eine Operation keinen Erfolg erbrachte, eine mögliche therapeutische Option dar. Die VNS führt bei etwa 20 bis 40 Prozent der Patienten zu einer mehr als 50-prozentigen Anfallsreduktion, jedoch nur in Ausnahmefällen zur Anfallsfreiheit.

 Epilepsie – Behandlungsstrategien

Generell sollte zunächst immer eine Monotherapie mit dem für das jeweilige Epilepsiesyndrom am besten geeigneten Medikament durchgeführt werden.

Quelle: WMW Skriptum, Jahrgang 3, Heft 1.06.

Prof. Dr. Christoph Baumgartner, Univ.-Klinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien

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