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Neurologie 31. Mai 2006

Herausforderung Schlaganfall

Die jährlichen Schlaganfall-Inzidenz pro Altersgruppe nahm in den letzten 30 Jahren aufgrund präventiver Maßnahmen (Behandlung der Hypertonie) ab. Durch den zunehmenden Anteil älterer Menschen in unserer Gesellschaft nimmt aber die Inzidenz des Schlaganfalls in der gesamten Bevölkerung zu und hat – wie neueste Untersuchungen zeigen – die Häufigkeit des Herzinfarkts überholt.

Schlaganfall bedeutet den Ausfall von Funktionen des Gehirns infolge eines akuten zerebro-vaskulären Ereignisses. Meist liegt dem akuten Ereignis eine Ischämie bei Verschluss einer Hirnarterie zugrunde (85 Prozent der Ereignisse), seltener findet sich eine intrakranielle Blutung, die entweder intrazerebral oder subarachnoidal lokalisiert ist (15 Prozent). Die häufigsten Zeichen einer intrakraniellen Blutung oder zerebralen Ischämie sind:
• Halbseitige Schwäche: Es können eine ganze Körperhälfte (Gesicht/ Arm/Bein) oder Teile (z.B. Arm od. Teil des Arms) betroffen sein. Die Schwäche kann leichtgradig oder schwer ausgeprägt sein.
• Halbseitige Gefühlsstörung: Es können wieder eine ganze Körperhälfte oder Teile betroffen sein. Typisch ist der Ausfall der Wahrnehmung, die Taubheit. Reizsymptome wie Kribbeln oder Bamstigkeit sind nicht Zeichen eines Schlaganfalls.
• Sprachstörungen: Die Sprache des Betroffenen ist nicht oder eingeschränkt verständlich. Der Patient kann auch einfache sprachliche Anweisungen („Heben Sie bitte den Arm“) nicht befolgen.
• Sehstörungen: Es kommt plötzlich zum Verlust der Sehwahrnehmung auf einem Auge (Amaurosis fugax) bzw. nach einer Seite (Hemianopsie).

Sind diese Zeichen schwer ausgeprägt, wird die Diagnose eines Schlaganfalls in der Regel rasch gestellt. Gering ausgeprägte Zeichen können aber übersehen werden. Studien zeigen, dass die Zeitdauer zwischen Ereignisbeginn und Eintreffen im Spital vom Schweregrad der Symptomatik abhängt: je schwerer, um so rascher. Vom Schlaganfall abgegrenzt wird das Ereignis der TIA (Transiente Ischämische Attacke). Die TIA verursacht dieselben Zeichen wie der Schlaganfall. Die Symptome sind aber flüchtig und bilden sich meist innerhalb von Minuten zurück. Die mittlere Dauer einer TIA beträgt zehn Minuten. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine Symptomatik nach drei Stunden noch spontan zurückbildet, ist sehr gering (bei drei Prozent). Wie die moderne Bildgebung (Diffusions-gewichtetes MRT) zeigt, führt auch die TIA oft zu einer strukturell nachweisbaren Läsion. Die Unterscheidung zwischen TIA und Schlaganfall ist somit arbiträr und nicht mehr zeitgemäß. Die TIA bedeutet nichts anderes als einen Schlaganfall mit transienten Ausfällen und spontaner Rekanalisierung der verschlossenen Hirnarterie.

Schlaganfall ist behandelbar

Die Thrombolyse mit dem Plasminogen-Aktivator rt-PA ist beim ischämischen Schlaganfall innerhalb der ersten drei Stunden nach Ereignisbeginn seit Oktober 2002 in Europa zugelassen. Je nach Beginn der Therapie innerhalb dieses therapeutischen Fensters wird das Risiko einer bleibenden Behinderung um absolut (!) 13 bis 20 Prozent reduziert. Je rascher die Therapie eingesetzt wird, um so wirksamer ist sie. Aufgrund des zunehmend flächendeckenden Stroke Unit Netzwerks konnte die Thrombolyse in Österreich rasch umgesetzt werden. Ergebnisse des Österreichischen Schlaganfall-Registers beim ÖBIG (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen) zeigen, dass der Anteil der Patienten, die eine Thrombolyse bei Vorliegen eines ischämischen Schlaganfalls erhalten, von Jahr zu Jahr steigt: 4,9% (2003), 6,7% (2004), 7,8% (2005) auf 10% (in den ersten vier Monaten des Jahres 2006). Bei Patienten, die eine Stroke Unit innerhalb der ersten drei Stunden nach Ereignisbeginn erreichen, liegt der Anteil mit einer thrombolytischen Therapie nun über 50 Prozent. Diese Ergebnisse sind international beachtlich: In den USA erhielten im Jahr 2005 etwa 2,1 Prozent aller Patienten und 13 Prozent der Patienten im therapeutischen Zeitfenster eine Thrombolyse. Die Entwicklung in der Akutbehandlung geht weiter: Neue Methoden der Bildgebung ermöglichen eine Darstellung der Dynamik bei zerebraler Ischämie, insbesondere von Gefäßverschluss, Ausmaß der Durchblutungsstörung und bereits vorliegender Gewebszerstörung. Hiermit können Personen identifiziert werden, die auch nach drei Stunden durch eine Thrombolyse einen Nutzen haben. Wie im April diesen Jahres berichtet, scheint eine neue Substanz, Desmoteplase, auch im Zeitfenster von drei bis neun Stunden bei ausgewählten Personen wirksam zu sein. Bereits jetzt müssen sich Stroke Units auf zukünftige Anforderungen der Bildgebung vorbereiten. Weitere Entwicklungen sind die Ultraschall-unterstützte Thrombolyse, die Kombination von systemischer und intra-arterieller Thrombolyse und auch die mechanische Embolektomie mit neuen Katether-Techniken, für die bereits eine Zulassung in den USA erfolgte.

Das österreichische Stroke Unit Netzwerk

Innerhalb der vergangenen neun Jahre konnten in Österreich 29 Stroke Units an neurologischen Abteilungen aufgebaut werden. Bis zum Jahr 2010 sind weitere elf Zentren in Planung. Die Stroke Units wurden zur entscheidenden Nahtstelle im Schlaganfall-Management: Sie haben direkte Verbindungen zum Rettungswesen, raschen Zugriff zu Diagnostik und verfügen über die Möglichkeiten der Thrombolyse. Darüber hinaus stellen die Stroke Units eine Verbindung zu nachgeschalteten Einrichtungen der Frührehabilitation dar. Alle Stroke Units betreiben eine aktive Sicherung und Optimierung der Qualität und geben die anonymisierten Patienten-Daten in eine on-line Datenbank, das Österreichische Schlaganfallregister beim ÖBIG, ein. Dieses Register wurde innerhalb der letzten beiden Jahre zur umfangreichsten Datenbank zum Thema Schlaganfall in der Welt. Erfasst werden nicht nur die Ergebnisse der Akutbehandlung, sondern auch die Situation der Betroffenen im weiteren Verlauf (Follow-Up nach drei Monaten). Durch „benchmarking“ können sich die Stroke Units untereinander vergleichen. Das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall mit bleibender Behinderung ist nach einer TIA besonders hoch: 50 Prozent der Personen erleiden das Ereignis innerhalb der nächsten 48 Stunden. Das höchste Risiko haben Personen, die aufgrund einer hochgradigen Carotisstenose die TIA erleiden. Die frühe Beseitigung der symptomatischen Carotisstenose ist daher von besonderer Bedeutung. Meta-Analysen haben gezeigt, dass der Nutzen der Carotisoperation um so größer ist, je früher die Behandlung durchgeführt wird. Die TIA stellt auch aus diesem Grund einen Notfall dar, der einer sofortigen Abklärung und Therapie bedarf. Auf dem europäischen Schlaganfall-Kongress in Brüssel wurden am 17. Mai 2006 die Ergebnisse der SPACE-Studie berichtet. Hier wurden Patienten mit symptomatischer Carotisstenose zwischen zwei Behandlungen randomisiert, der klassischen Gefäßoperation und der Stent-PTA. Im primären Endpunkt, dem peri-operativen bzw. periinterventionellen Risiko für Schlaganfall und Tod, fanden sich keine Unterschiede.

Die „odds ratio“, die Chance, unbehindert den Schlaganfall dank Thrombolyse zu überstehen, ist innerhalb der ersten 90 Minuten nach dem Ereignis am größten. Innerhalb von drei Stunden darf diese Therapie eingesetzt werden, nach 4,5 Stunden ist ein Nutzen der Behandlung nicht mehr nachweisbar.

 Stroke Unit-Register (ÖBIG/ÖGSF) - Eingerichtete Stroke Units (Stand: April 2006)

Innerhalb der vergangenen neun Jahre konnten in Österreich 29 Stroke Units an neurologischen Abteilungen aufgebaut werden.

Prof. Dr. Wilfried Lang,Vorstand der Abteilung für Neurologie und neurologische Rehabilitation, KH der Barmherzigen Brüder Wien

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