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Neurologie 31. Mai 2006

Neues und Bewährtes zu Diagnostik und Therapie des Kopfschmerzes

Kopfschmerzen zählen zu den häufigsten Schmerzphänomenen. Jede Form von Cephalea sollte medizinisch abgeklärt werden, um Alarmzeichen nicht zu übersehen und eine Chronifizierung nach Möglichkeit zu vermeiden. Im Vordergrund der akuten Schmerzsituation steht die analgetische und entspannende Therapie. Bei häufigen Schmerzattacken gewinnt die Prophylaxe immer mehr an Bedeutung.

„In der Klassifikation von Kopfschmerzen müssen zunächst so genannte sekundäre Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einem gröberen pathomorphologischen Ereignis, zum Beispiel ein Gehirntumor oder eine Meningitis, von primären Kopfschmerzformen, wie Migräne oder Spannungskopfschmerzen, unterschieden werden“, erklärte der Neurologe und Kopfschmerzexperte Prof. Dr. Peter Wessely, Wien, im Interview mit der ÄRZTE WOCHE. „Die Häufigkeit von symptomatischen und sekundären Kopfschmerzen liegt bei nur 10 bis etwa 15 Prozent.“ Rund 85 Prozent entfallen somit auf die so genannten primären Kopfschmerzen. Zu diesen früher als idiopathisch bezeichneten Kopfschmerzen zählen die Migräne, der Spannungskopfschmerz, die autonomen Kopfschmerzen, wie das Cluster headache, sowie noch eine vierte Gruppe von sehr ausgefallenen einzelnen Kopfschmerzarten, z.B. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit den Schlafphasen oder mit Husten. Wessely beantwortete Fragen über Neues und Bewährtes in der Kopfschmerzdiagnostik und -therapie.

Mit welcher Häufigkeit treten Kopfschmerzen tatsächlich auf?
Wessely: Von diesen Formen spielen zahlenmäßig die Migräne und der Spannungskopfschmerz die wichtigste Rolle, weil diese beiden Formen innerhalb der Gruppe der primären Kopfschmerzen über 90 Prozent abdecken. Je nachdem wie man die Unterscheidungen treffen will, liegt die Häufigkeit der Mi­gräne bei ungefähr 40 Prozent und jene des Spannungskopfschmerzes bei etwa 60 Prozent. Rund 80 bis 90 Prozent der Bevölkerung erleiden irgendwann im Verlauf ihres Lebens klinisch relevante Kopfschmerzen. Die Ein-Jahres-Prävalenz für die Migräne bewegt sich zum Beispiel in einer Größenordnung zwischen elf und 13 Prozent und betrifft überwiegend Frauen. Die Prävalenz kann also bei Frauen bis zu 25 Prozent erreichen, bei Männern ist hingegen die Größenordnung mit fünf bis acht Prozent deutlich geringer. In der Gruppe der Spannungskopfschmerzen ist der Unterschied zwischen männlichem und weiblichem Geschlecht nicht so prominent. Die Prävalenz beträgt etwa um die 35 bis 40 Prozent.

Welcher Prozentsatz der Bevölkerung leidet an chronischen Kopfschmerzen?
Wessely: Chronische Kopfschmerzen innerhalb der Gruppen Migräne und Spannungskopfschmerzen betreffen immerhin drei Prozent der Bevölkerung. Diese relativ hohe Zahl kommt auch dadurch zustande, dass Patienten inadäquat oder sogar falsch behandelt werden. Die Kopfschmerzen können sich dann gleichsam verselbständigen oder chronifizieren, auch über die Schiene eines Medikamentenabusus.

Welche Bedeutung kommt einer sorgfältigen Kopfschmerz-Diagnostik zu?
Wessely: Um zumindest eine der Hauptschienen der Chronifizierung von Kopfschmerzen zu verbauen, muss zuerst eine sehr gediegene und klare Diagnose erstellt und dann eine zweckentsprechende Therapie durchgeführt werden. Die Patienten sollten sich nicht aufgrund irgendwelcher Mitteilungen aus dem Internet oder Empfehlungen von Freunden selbst behandeln. Auch eine noch so gut gemeinte Beratung in der Apotheke ersetzt keine sorgfältige medizinische Diagnostik. Kopfschmerz-Patienten sollten nach der Diagnosestellung eine moderne Evidence-based Therapie erhalten. Von Bedeutung ist, ob die Kopfschmerzen das erste Mal aufgetreten sind oder ob sie episodisch oder kontinuierlich bereits seit Wochen, Monaten oder gar Jahren Beschwerden machen. Das Entscheidende ist, diese Patienten mit einem strukturierten Interview anamnestisch zu erfassen. Dann hat man als Neurologe, aber auch als ambitionierter Allgemeinmediziner meist sehr wohl die Möglichkeit, die Kopfschmerzen zuzuordnen. Die Grundentscheidung fällt dabei zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen. Primäre Kopfschmerzen können durch ein strukturiertes Interview bereits diagnostiziert werden. Das ist bei symptomatischen Kopfschmerzen nicht möglich. Sie können aufgrund eines strukturierten Interviews sekundäre Kopfschmerzen von der Art einer Meningitis oder im Zusammenhang mit einem Nasennebenhöhleninfekt zwar vermuten und diese mit einem neurologischen Status verstärken, die Diagnose kann prinzipiell aber nur nach entsprechender radiologischer oder instrumenteller Untersuchung gefällt werden, zum Beispiel nach MRT oder CT des Neurokraniums oder einer Lumbalpunktion. Bei Vorliegen einer Sinusitis sollte der Patient an einen HNO-Facharzt überwiesen werden, bei Verdacht auf Meningitis in eine Klinik. Bei Migräne sind keine zusätzlichen instrumentellen Untersuchungen notwendig, ein neurologischer und psychiatrischer Status sowie das Interview genügen. Mit der dia-gnostischen Zuordnung kann zugleich auch mit der Therapie begonnen werden.

Therapeutische Optionen

Kann man die Kopfschmerz-Therapie standardisieren?
Wessely: Sind die häufigsten und wichtigsten Formen des primären Kopfschmerzes, nämlich Migräne, Cluster-Kopfschmerz und Spannungskopfschmerz, mit Hilfe eines strukturierten Interviews und neuropsychiatrischen Befundes zuverlässig diagnostiziert, erfolgt die stratifizierte Behandlung. Der nächste Schritt ist eine maßgeschneiderte Therapie. Nicht jeder, der an Migräne leidet, sollte automatisch ein Triptan bekommen, oder bei Spannungskopfschmerzen Biofeedback. Man muss im Einzelfall entscheiden, welche Behandlungsmethode für den individuellen Menschen mit seinem individuellen Krankheitsbild die richtige ist. Bemerkenswert ist auch, dass bis zu einem Drittel der Kopfschmerz-Patienten keine ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen, sondern eigenständig zu Schmerzmitteln greifen.

Wann sollte eine prophylaktische Therapie eingeleitet werden?
Wessely: Bei Migräne hängt es von der Frequenz und Intensität der Kopfschmerzen ab, ob eine Prophylaxe verabreicht werden sollte. Eines der einfachsten Paradigmen ist die Frequenz. Wenn ein Patient mehr als zwei oder drei Anfälle im Monat hat, ist er durchaus ein Kandidat für eine Prophylaxe. Es sollten also nach Schätzungen etwa 30 bis 35 Prozent der Migräne-Patienten eine Prophylaxe bekommen. In Wirklichkeit sind es aber nur rund zehn Prozent. Der Grund für diese Diskrepanz liegt in der Basisversorgung. Für die Prophylaxe eignen sich bestimmte Betarezeptoren-Blocker und Kalziumkanal-Blocker oder Kalziumkanal-Antagonisten sowie auch eine Gruppe von Antiepileptika, und zwar das Valproat und das Topiramat. Manchmal können auch mit trizyklischen Antidepressiva oder hochdosiertem ­Vitamin B2 Erfolge erzielt werden. Diese Präparate müssen in entsprechender Dosierung über einen bestimmten Zeitraum, üblicherweise ein halbes Jahr, appliziert und die Patienten während dieser Zeit engmaschig kontrolliert werden. Danach kann durchaus ein Auslassversuch gemacht werden. Es ist also nicht eine Therapie für die Ewigkeit. Eines muss aber klar sein: Man kann eine Migräne nicht ausheilen. Sie kann zwar „gedämpft“ werden und vorübergehen aufhören, aber die Bereitschaft zur Migräne, die offensichtlich auch genetisch determiniert ist und mit einer Reihe von Spezifikationen an den Nervenzellen einhergeht, kann nicht beseitigt werden.

Welche nicht-medikamentösen Maßnahmen helfen bei primären Kopfschmerzen?
Wessely: Nicht-medikamentöse Maßnahmen können bei der Migräne und beim Spannungskopfschmerz durchaus mit Erfolg eingesetzt werden. Dazu zählen alle Maß-nahmen, die mit Entspannung in Zusammenhang stehen, zum Beispiel Biofeedback, Training nach Jacobson und Verhaltenstherapie. In zweiter Linie können auch eine physikalische Therapie oder Akupunktur zur Anwendung kommen. Bei einer kleinen Gruppe von ausgewählten Migräne-Patienten kann auch Botulinumtoxin ein-gesetzt werden. Es ist fast paradox, dass Patienten mit Spannungskopfschmerzen nicht signifikant auf Botulinumtoxin ansprechen.

Welche Medikamente kommen bei Migräne zum Einsatz?
Wessely: Die Schmerzmittel werden gemäß WHO-Stufenplan angewendet. Dabei ist aber zu beachten, dass ein Migräne-Anfall auf 300 mg Acetylsalicylsäure kaum ansprechen wird, sondern viel wahrscheinlicher auf eine Dosis von 1.000 mg. Antiemetika, Prokinetika und Ergotamin-Präparate, die in Österreich und Deutschland weit-gehend vom Markt verschwunden sind, kämen in der zweiten Stufe zum Einsatz. Triptan-Präparate stellen die dritte Stufe der Therapie dar, wobei sie im Status subkutan oder intravenös appliziert werden. Bei der stratifizierten Therapie, die zuerst einmal feststellt, welchen Schweregrad die Migräne aufweist, reagiert man auf eine milde Attacke mit Aspirin®, zum Beispiel als Brause, und einem Paspertin®. Handelt es sich um eine schwerere Form einer Migräne, dann wird man gleich mit Triptanen behandeln. Und dann muss man eben mit all seiner Erfahrung herausfinden, welches von den zur Verfügung stehenden Triptanen für diesen Patienten am besten geeignet ist. Dabei stellen sich für den behandelnden Arzt mehrere Fragen: Welches Triptan wirkt rasch? Welches wirkt hochpotent? Welches wirkt in den meisten Fällen? Welches hat die geringste Rückfallsquote? Welches hat die geringste Halbwertszeit und welches besitzt das günstigste Nebenwirkungsprofil? Der Patient erhält dann das für ihn ideale Triptan. Wenn ein Triptan-Präparat nicht den gewünschten Erfolg zeigt, macht es durchaus Sinn, ein anderes Präparat auszuprobieren. Tatsächlich sind nur 10 bis 15 Prozent der Migräne-Patienten aus verschiedenen Gründen, wahrscheinlich auch genetisch determiniert, wirklich Triptanresistent. Häufig ist dies auch deshalb der Fall, weil diese Patienten einen Medikamentenabusus mit anderen Schmerzmitteln betreiben. Und dann muss man natürlich auch entscheiden, ob man einem Patienten statt der Tablette nicht gleich einen Nasenspray gibt, wenn eine Wirkung rasch eintreten soll. Unter Umständen wird man einem Migräne-Patienten auch das einzige subkutan applizierbare Triptan, nämlich Sumatriptan, verordnen. (Ganz sicher soll aber ein Patient mit Cluster-Kopfschmerz das rasch wirksame Sumatriptan, entweder subkutan oder als Nasenspray erhalten, z.B. Imigran® oder Zomig®). Die Therapie der Migräneattacken mit Triptanen sollte möglichst frühzeitig erfolgen, wenn der Kopfschmerz noch leicht ist und noch keine Sensibilisierungsphänomene aufgetreten sind. Je öfter Migräne-Anfälle auftreten, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Frequenzsteigerung.

Welche neuen Erkenntnisse gibt es zur zerebralen Pathomorphologie der Migräne?
Wessely: MR-Studien zeigen, dass sich im Langzeitverlauf bei Migräne-Patienten in bestimmten Gehirnregionen, insbesondere im hinteren Kreislaufgebiet, kleinste Veränderungen in der weißen Substanz, so genannte „white matter lesions“, entwickeln können, deren Dignität nicht klar zugeordnet werden kann. Risikofaktoren für diese zerebralen Veränderungen sind Anfallsfrequenz, Aura, weibliches Geschlecht, Rauchen und Ovulationshemmer. Dies muss man auch in der Therapie berücksichtigen.

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