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Allgemeinmedizin 20. April 2006

Diagnosepuzzle „neurologischer Status“

Die Untersuchung neurologischer Funktionen ist eine wichtige und ergänzende Untersuchung in der klinischen Praxis. Das Konzept des „neurologischen Status“ ist eine systematische Aneinanderreihung von Detailbefunden, die eine Beurteilung der neurologischen Funktion möglich macht.

Die Neurologie ist auf einem funktionell hierarchischen Funktionssystem aufgebaut. Es dominieren die Funktionen des ZNS (Gehirn, Hirnstamm, Kleinhirn und Rückenmark) über den peripheren Funktionen wie Nerven, neuro-muskulärer Übergang und Muskulatur. Bei der Untersuchung des Patienten werden die einzelnen Abschnitte des Nervensystems in ihrer Funktion untersucht: Die klassische deutschsprachige Neurologie versucht dann eine präzise topographische Lokalisation der Störung, die angloamerikanische hält sich eher an Funktions- und Regelkreise. Beide Systeme haben ihre Meriten, für beide ist das Hauptkonzept der neurologischen Störung aber ein Defizit, ein Ausfall oder ein Verlust von Funktion.

Status überbewertet?

Diese Denkweise ist für viele Störungen wie Schlaganfälle, Lähmungen aller Art berechtigt, ist aber für viele Bewegungsstörungen, epileptische Anfälle, Missempfindungen oder neuropathische Schmerzen nicht zutreffend, bei denen die Störung durch eine zusätzliche (Dys-)Funktion in Erscheinung tritt. Diese Störungen können bei der Untersuchung für den Untersucher erkennbar sein (z.B. Bewegungsstörungen) oder der Patient kann zum Untersuchungszeitpunkt vollkommen beschwerdefrei sein (Beispiel epileptische Anfälle, paroxysmale Lähmungen). Diese Überlegungen relativieren die von vielen überbewertete Rolle des „neurologischen Status“, der nur ein Teil der neurologischen Untersuchung ist, und einige Regelkreise nachweisen lässt.

Die Elemente der neurologischen Untersuchung

Die Untersuchung beginnt mit dem Patientenkontakt. Ein wacher, klar sprechender Patient mit adäquater Gestik und Begleitmotorik, der auch noch gehend ins Zimmer kommt, beweist ein hohes Maß an neurologischer Funktion. Ein bewusstseinsgestörter, hemiplegischer Patient wird vorerst auch ohne Untersuchung eine unterschiedliche implizite Zuordnung auslösen. Die Anamnese ist die tragende Säule der neurologischen Untersuchung. Nehmen Sie sich Zeit die Beschwerden des Patienten anzuhören. Nichts ist bei der Untersuchung zeitsparender als der Zeitaufwand, den Sie in eine Anamnese investieren. Patienten können im Allgemeinen ihre Beschwerden verständlich schildern, vermeiden Sie dabei, die Patienten in eine diagnostische Richtung zu drängen. Hinterfragen Sie Angaben: Ein Beispiel sind Gefühlsstörungen beim Karpaltunnel-Syndrom, denn viele Patienten sprechen zunächst von „allen Fingern“ – erst die Frage des Untersuchers lässt eine Differenzierung der einzelnen Finger zu. Oder lassen Sie Kopfschmerzen nicht als Überbegriff stehen, sondern präzisieren sie mit dem Patienten auch das Wann, Wo, Wie, Ausmaß und Charakter der Schmerzen. Kann der Patient bei der Anamnese nicht sprechen, sollte das näher bestimmt werden: Sind etwa Bewusstseinslage, Sprachverständnis oder Ausdrucksfähigkeit gestört? Oder funktionieren diverse Sinnesorgane (Gehör) nicht? Ist eine Kommunikation möglich, so wird Adäquatheit der Antworten, Konzentrationsfähigkeit und das sprachliche Vermögen beurteilt. In einem solchen Fall ist ebenso eine Außenanamnese (Begleiter, Verwandte) wichtig.

Sozialanamnese aufschlussreich

Je älter die Patienten sind, desto wichtiger ist eine Sozialanamnese. Schlaganfallstudien demonstrierten, dass die Frage „Leben Sie alleine?“ ein wichtiger Prädiktor für das weitere Schicksal des Patienten ist. Lebt der Patient einzeln so beweist er hohe Alltagskompetenz, ist aber auch vulnerabel bei schweren Krankheiten (z.B. Schlaganfall). Der neurologische Status ist die systematische Untersuchung der Funktionen des ZNS (Wachheit, Sprach- und Kommunikationsfähigkeit, adäquate Sinnesreaktionen und Denkvorgänge), der einzelnen Funktionsebenen wie Hirnnerven, obere Extremitäten, Rumpf, Sphinkter- und autonome Funktionen, der unteren Extremitäten sowie des Standes und Ganges. Diese Funktionscheckliste basiert auf der Verarbeitung von Sinneseindrücken (Sehen, Hören, Fühlen), dem reflexmäßigen Ablauf von Funktionen (z.B. Pupillenreflex, PSR, ASR), der Prüfung von willkürlich auslösbaren Funktionen (z.B. Kraftprüfung, Beweglichkeit einzelner Körperteile) und der Überprüfung von höheren und komplexen Funktionen (z.B. Koordination). Neben den physiologischen Ergebnissen der Untersuchung sind einige „rote Flaggen“ im Repertoire, die als uneingeschränkt krankhaft einzustufen sind. Beispiele dafür sind Verlust von vitalen Reflexen (z.B. Pupillen), Lähmungen, Koordinationsstörungen und so genannte Pyramidenzeichen (Babinski-Phänomen). Die Ausführung des neurologischen Status basiert auf der Berücksichtigung der einfachen physiologischen Regelkreise (z.B. Reflexablauf), ist nur im Zusammenhang mit der Anamnese sinnvoll und kann nicht als isoliert mechanischer Ablauf der neurologischen Untersuchung gesehen werden.

Synthese oder die Stunde der Wahrheit

Eindruck, Anamnese und die Beschreibung der Symptome sind für die Zuordnung des Krankheitsbildes für den Großteil der Patienten richtungsweisend. Die Erhebung des neurologischen Status prüft systematisch die Funktion des Nervensystems und stellt Störungen einzelner Funktionskreise fest. Ein Beispiel wäre die Hemiparese re., die durch eine Kombination von Störungen der Sprache, im Hirnnervenbereich, der Extremitäten- und Reflexfunktion sowie der komplexen Funktionen wie Gang und Stand gekennzeichnet ist. Der neurologische Status kann aber auch bei neurologischen Erkrankungen wie Anfallsleiden oder periodischen Lähmungen vollkommen normal sein, dann überwiegen die anamnestischen Angaben. Die Summe von Anamnese und dem neurologischen Status bildet die Grundlage für die weiteren Untersuchungen, die möglichst fokussiert sein sollten. Je besser und sorgfältiger die Hypothese des Krankheitsbildes gestellt wird, desto effektiver können die zum Teil sehr aufwändigen und hochspezifischen Untersuchungsmethoden wie Bildgebung, Elektrophysiologie, Labor, Testverfahren (Logopädie, Neuropsychologie, Ergotherapie) eingesetzt werden. Eine präzise Diagnose stellt die Basis einer wirksamen Therapie dar. Das Fach Neurologie hat sich in den letzten Jahren von einem fast exklusiv diagnostischen in ein therapeutisches Fach gewandelt. Eine unserer Stärken ist unsere große Bereitschaft zur Interdisziplinarität, die uns zu einem wichtigen Partner bei der Betreuung von Patienten macht.

Vortragshinweis: Die neurologische
Untersuchung des Praxispatienten.
Prof. Dr. W. Grisold und MR Dr. G. Rothe
Samstag, 29.4.2006, 9:30 bis 17:00;
Kundratstraße 3, 1100 Wien
Anmeldung: Tel. 01/515 01-1281 (Fax -1240);
E-Mail:
Teilnahmegebühr: € 65.-
(Turnusärzte € 32,50.-)

Prof. Dr. Wolfgang Grisold, Ärzte Woche 16/2006

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