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Neurologie 8. Februar 2006

Psychogene Lähmung – oder was?

Viele neurologische Symptome können auch psychogen verursacht sein. Umgekehrt müssen bei psychischen Störungen immer organische Ursachen ausgeschlossen werden. Die Frage ist, ob es überhaupt eindeutige Kriterien gibt, welche die Natur einer Erkrankung erkennen lassen.

„Es gibt so gut wie keinen neurologischen Ausfall, der nicht auch psychogen verursacht sein kann“, so Prof. Marco Mumenthaler, ehemaliger Direktor der Neurochirurgischen Klinik in Bern. Bewusstlosigkeit, epileptische Anfälle, Erblindung, Ertaubung, Lähmung –hinter all diesen Symptomen bzw. Erkrankungen kann sich auch eine psychische Störung verbergen. Das wichtigste Kriterium für eine psychische Ursache ist der Widerspruch zwischen geltend gemachten Symptomen und objektiven Untersuchungsbefunden.

Genaue Medikamentenanamnese bei Verwirrtheit

Bei Verwirrtheits- und/oder Erregungszuständen müssen zunächst organische Ursachen diskutiert werden. Dazu gehören insbesondere Nebenwirkungen von psychoaktiven Medikamenten. Ein typisches Beispiel ist die kombinierte Gabe von Tryptophan und MAO-Hemmern oder von SSRI und MAO-Hemmern. Diese Kombinationen führen zu einer starken Reizung des serotoninergen Systems, was mit Verwirrtheit, Euphorie, Erregung, Hypomanie, Konzentrationsstörungen sowie Myoklonus, Zittern, Dystonie und Muskelkrämpfen einhergeht. Aber auch Endokrinopathien, z.B. eine Hyper- oder Hypothyreose, können solche Symptome auslösen, ebenso wie Stoffwechselstörungen, insbesondere eine Hypogly­kämie bei einem Insulinom. Auch eine „Panikattacke“ kann Ausdruck einer organischen Störung sein. So läuft die Dämmer-attacke bei fokaler Epilepsie ähnlich ab wie eine Panikattacke, ebenso der phobische Attackenschwindel. Untersuchungen bei Zwillingen haben gezeigt, dass bei der Entstehung von typischen psychischen Panikattacken auch genetische Faktoren eine Rolle spielen dürften.

Psychosen und Halluzinationen

Bei dem klinischen Bild einer Psychose müssen eine Reihe organischer Erkrankungen diskutiert werden. So landen Patienten mit einem Morbus Wilson, der mit einer pathologischen Kupferspeicherung auch im Gehirn einhergeht und somit zu einer hepatolentikulären Degeneration führt, oft zunächst in einer psychiatrischen Klinik. Psychoseähnliche Symp-tome können auch nach Status epilepticus und bei Multipler Sklerose auftreten. Bei Halluzinationen sollte ebenfalls immer eine genaue Medikamenten- und Drogenanamnese erhoben werden, da solche Symptome zum Beispiel durch LSD oder L-Dopa hervorgerufen werden können. Daneben können auch fokale kortikale Läsionen bei tumorösen Erkrankungen oder einer zerebralen Ischämie optische, akustische und musische Halluzinationen bedingen. Bei ca. zehn bis 20 Prozent der Erwachsenen, die wegen therapieresistenter Anfälle in einer neurologischen Klinik abgeklärt werden, handelt es sich um psychogene, epilepsieähnliche Anfälle. „Diese Anfallsart sollte man mit einer nicht diskriminierenden Bezeichnung benennen, zum Beispiel Pseudoanfälle oder nicht epileptische Anfälle“, so Mumenthaler. Von einer hysterischen Störung sollte man besser nicht sprechen. Die Anfälle haben einen demonstrativ appellativen Charakter und finden immer vor einem Publikum statt. Typisch für psychogene Anfälle sind regellose, ausfahrende, durchaus dramatisch anmutende Bewegungen. Als Unterscheidungs-merkmale gegenüber einer echten Epilepsie gelten: Die Phänomeno-logie weicht von den bekannten Anfallstypen ab, das EEG ist im Intervall immer normal und postiktal nicht verlängert, die Anfallshäufigkeit steigt nicht mit abnehmender Serumkonzentration eines Antiepileptikums an.

Was spricht für eine psychogene Ohnmacht?

Bei einer psychogenen Ohnmacht wirkt der Patient schlafend mit normalen Atmungs- und Kreislaufparametern. Auch sind regelmäßige Schluckbewegungen am Kehlkopf sichtbar. Beim passiven Öffnen der Lider spürt man typischerweise einen Widerstand, und die Augen blicken den Untersucher sehend an. Löst man bei passiv offen gehaltenen Augen durch rasches Drehen des Kopfes den vestibulookularen Reflex aus, kommt es nicht zum physiologischen Ablauf wie bei einem echt Komatösen, sondern die Bulbi bleiben entweder auf einen Punkt in der Ferne fixiert oder werden in Drehrichtung des Kopfes überschießend bewegt. Die neurologische Untersuchung und das EEG sind normal. „Psychogen Bewusstlose wehren sich in der Regel gegen passives Augenöffnen und schauen vom Untersucher weg“, so Mumenthaler.

Sensibilitätsstörungen

Für die Diagnose psychogener Störungen der Sensibilität und der Motorik sind Widersprüche zwischen dem angegebenen Funktionsausfall und den anderen Untersuchungsbefunden bzw. den neuroanatomischen Gegebenheiten entscheidend. So entspricht bei psychogenen sensiblen Ausfällen die Abgrenzung nicht einer zentralen Störung oder einer radikulären bzw. peripheren Nervenläsion. Oft ist die angegebene Begrenzung an einer Extremität zirkulär. Auch kontrastiert die angeblich völlige Gefühllosigkeit für Berührung und Schmerz mit dem adäquaten Betasten eines Gegenstandes. Prüft man mit geschlossenen Augen die Spitz-Stumpf-Unterscheidung, wird der Patient nicht selten im angeblich analgetischen und anästhetischen Bezirk spitz mit stumpf quittieren oder sagen, er spüre nichts. Auch werden beim Prüfen der Warm- Kalt-Unterscheidung zwar falsche Angaben in Bezug auf die Temperatur gemacht. Damit ist aber die erhaltene Berührungsempfindung bewiesen. Klagt ein Patient über einen einseitigen vollständigen Ausfall der Sensibilität an einzelnen Fingern, sollte man ihn seine beiden Hände auf dem Rücken verschränken lassen und dann die Sensibilität der Finger erneut prüfen. Bei psychogenen Ausfällen werden vermehrt Fehlantworten gegeben.

Echte oder Pseudoparese?

Bei psychogenen motorischen Ausfällen, die meist eine Extremität betreffen, ist die Pseudoparese nicht von objektivierbaren Symptomen begleitet. Typischerweise wird die Muskelkraft sakkadiert eingesetzt, ähnlich wie bei der Schmerzhemmung. Fehlt eine Schmerzangabe, dann weist eine solche sakkadierte Innervation auf eine psychogene Minderinnervation hin. Auch ist der Muskeltonus nicht erhöht, die Reflexe normal und es fehlen Pyramidenzeichen. Wird der Patient im Stehen rasch um seine eigene Körperachse gedreht, wird ein schlaff-paretischer Arm an den Körper gepresst gehalten und aktiv am Herumbaumeln gehindert. Lässt man den passiv hochgehal-tenen Arm des liegenden Patienten los, fällt dieser entsprechend der Schwerkraft neben dem Körper auf die Unterlage. Bringt man den so gehobenen Arm hinter die Achse des Schultergelenkes, dann fällt eine wirklich paretische Extremität neben den Kopf des Patienten. Bei psychogenen Pseudoparesen jedoch fällt der Arm meist neben den Rumpf. Damit ist eine organische Lähmung ausgeschlossen. Bei psychogenen motorischen Lähmungen besteht zunächst auch keine Muskelatrophie. Eine solche kann sich jedoch als Folge der Inaktivität entwickeln. Bei der elektromyographischen Untersuchung lassen sich normale Potenziale auslösen. Somit kann eine Vorderhornerkrankung oder eine periphere Nervenläsion mit großer Zuverlässigkeit ausgeschlossen werden. Auch eine Gangstörung kann psychogen sein: Dann ist aber das Gangbild regellos und wechselnd intensiv gestört.

Langsamer zögernder Gang

Der Gang ist bei einer psychogenen Ursache der Erkrankung oft verlangsamt und zögernd, die Knie knicken oftmals ein wenig ein, und manchmal scheint der Patient wie auf vereistem Boden auszurutschen. Doch trotz akrobatisch anmutender Verrenkungen, um das Gleichgewicht zu halten, kommt es nur ganz selten wirklich zu Stürzen.

  • Herr Dr. med. ass. (Jur.) Uwe Wiedemeyer, 06.01.2015 um 19:49:

    „ich möchte gerne anregen, eine 'Lähmung oder Parese des Affekts' zu diskutieren.

    diese Phänomene sind bekannt, bleiben aber oft unter Fachlatein verborgen und 'Medizinern' vorbehalten, von psychogen möchte ich nicht reden, ich bin kein Freund rein-materieller Biologie und Medizin (Allopathie).

    bekannter und öfter verwendet ist 'Affektverflachung', z.T Nebenwirkung neuroleptischer substanzen, teilweise auch angestrebte Reduktion der Nerventätigkeit und des Handlungsspielraumes (kritisch)

    mir geht es aber um den 'Ausfall' affektiver Mechanismes und Funktionen, gleichbedeutend mit dem Versagen erübter, gelernter oder sogar vegetativer Handlungs- und Reaktionsmuster,

    äusserst kritisch beih: 'Probanden' od. Pat. mit unklarer, unsicherer Diagnose, unerkanntes Opfersyndrom, dazu auch: Verkennung von kausalen Zusammenhängen, Verweigerung erschliessender PT etc.

    > Handlungsunfähigkeit


    '“

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