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Neurologie 27. Oktober 2005

Das Restless Legs Syndrom ist leicht erkennbar

Obwohl das Restless Legs Syndrom (RLS) bereits im 17. Jahrhundert treffend beschrieben wurde, vor über 50 Jahren seinen Namen erhielt und eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen darstellt, wird es immer noch zu selten diagnostiziert und behandelt. Dies wurde erst kürzlich im Rahmen einer breit angelegten Untersuchung in verschiedenen europäischen Ländern und den USA bei mehr als 20.000 Patienten bestätigt (Hening W, 2003).

In dieser Untersuchung (REST-Studie) zeigte sich, dass nur ein kleiner Teil derjenigen Patienten, die die Kriterien für das Restless Legs Syndrom erfüllten, auch tatsächlich die richtige Diagnose erhalten hatten. Dabei ist die Prävalenz des RLS in der Bevölkerung verschiedener europäischer Länder mittlerweile sehr gut belegt, und die Daten stimmen erstaunlich gut überein. So zeigen eigene Daten und die verschiedener anderer Studien eine Prävalenz um zehn Prozent und ein deutliches Überwiegen von Frauen im Vergleich zu Männern.

Zwei verschiedene Formen

Unterschieden werden zwei verschiedene Formen des RLS: die primäre oder idiopathische Form und die symptomatische Form. Die häufigsten Ursachen für symptomatisches RLS sind Eisenmangel, dialysepflichtige Niereninsuffizienz und Schwangerschaft. Daneben wurde RLS auch nach Spinalanästhesien sowie bei zahlreichen anderen neurologischen Erkrankungen beschrieben (zum Beispiel Querschnittsläsionen, Syringo­myelie, Polyneuropathien und Radikulopathien). Es wurden auch Assoziationen mit Morbus Parkinson und Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis beobachtet. Genetische Linkage-Untersuchungen an großen Familien führten zu Publikationen von drei verschiedenen Suszeptibilitätsloci (Chromosom 9 p, 12 q, 14 q), und es ist zu erwarten, dass weitere Loci gefunden werden. Bezüglich der Pathophysiologie des RLS konzentrierten sich die Untersuchungen über lange Zeit auf das dopaminerge System, angestoßen durch die eindeutige Response von RLS-Beschwerden auf dopaminerge Medikation. Die Ergebnisse der inzwischen zahlreich durchgeführten PET- und SPECT-Untersuchungen des dopaminergen Systems beim RLS waren jedoch widersprüchlich und zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen RLS und Gesunden oder allenfalls Hinweise auf eine leichte dopaminerge Dysfunktion beim RLS. In den letzten Jahren wurden zunehmend Studien publiziert, die auf eine essenzielle Rolle des intrazerebralen Eisenstoffwechsels auch beim idiopathischen RLS (nicht nur beim sekundären RLS durch Eisenmangel) hinweisen. Während Hinweise darauf bereits aus früheren MR- und Liquorstudien kamen, haben zwei neuropathologische Studien diese Befunde in den letzten beiden Jahren erheblich erhärtet. Dabei zeigten sich in der Substancia nigra von RLS-Patienten multiple Hinweise für intrazellulären Eisenmangel, jedoch gleichzeitig fehlende Hochregulation der Transferrinrezeptoren als Antwort auf diesen intrazellulären Eisenmangel, sodass ein Defekt in der Transferrinrezeptorregulation auf Neuromelanin-Zellen der Substancia nigra als Ursache für das RLS derzeit angenommen wird (Connor 2004).

Dopaminerge Medikation

Dopaminerge Medikamente gelten als Therapie der Wahl zur Behandlung des RLS. L-Dopa ist derzeit als einzige Substanz in Österreich für die Behandlung des RLS zugelassen, die Zulassung von einigen Dopaminagonisten ist jedoch in Vorbereitung. L-Dopa kann in Einzeldosen von 50 bis 200 mg verwendet werden, ein Einsatz ist bedarfsweise oder regelmäßig möglich. Üblicherweise reicht eine einmalige Dosis am Abend zur Behandlung der RLS-Beschwerden aus, gelegentlich muss die Einnahme in zwei Tagesdosen (am frühen und am späteren Abend) erfolgen. Bei Wiederauftreten von Beschwerden während der Nacht ist es oft sinnvoll, am Abend vor dem Zubettgehen zusätzlich eine Tablette retardiertes L-Dopa einzunehmen. Eine Tagesdosis von 400 mg sollte nicht überschritten werden.

Belegte Wirksamkeit

Die Wirksamkeit vieler Dopa­minagonisten wurde in den letzten Jahren durch multizentrische doppelblinde placebokontrollierte Studien belegt. Sowohl Ropinirol als auch Pramipexol, Cabagolin und Pergolid werden und wurden erfolgreich in der Behandlung des RLS eingesetzt. Welche Rolle Herzklappenveränderungen unter ergolinen Dopaminagonisten (Pergolid, Cabergolin) bei RLS-Patienten spielen werden, die in der Regel eine sehr viel niedrigere Tagesdosis als Parkinson-Patienten erhalten, werden künftige Studien zeigen müssen. Vorerst empfehlen sich jedoch regelmäßige kardiologische und gegebenenfalls echokardiographische Kontrolluntersuchungen bei RLS-Patienten unter Therapie mit ergolinen Dopaminagonisten. Eine Komplikation in der dopaminergen Therapie des RLS stellt die Augmentation dar, die durch eine zunehmende Verschlechterung von RLS-Beschwerden trotz immer höher dosierter dopaminerger Medikation und ein Neu-Auftreten von Beschwerden auch schon untertags (nicht erst am Abend) gekennzeichnet ist. Bei Unverträglichkeit oder unzureichender Wirksamkeit von dopaminergen Medikamenten kommen ferner Opiate und verschiedene Antiepileptika (Gabapentin, Valproinsäure) als Medikamente zweiter Wahl der Behandlung des RLS zum Einsatz. Aufgrund der wesentlichen Rolle des Eisenstoffwechsels beim RLS gehen internationale Empfehlungen derzeit dahin, bei RLS-Patienten mit einem latenten oder prälatenten Eisenmangel Eisen oral zu substituieren, bis Ferritin auf einen Wert von über 45 µmol pro Liter angestiegen ist. Die Eisensubstitution muss jedoch unter regelmäßiger hausärztlicher Kontrolle erfolgen.

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