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Neurologie 27. Oktober 2005

Die Hände zittern: Parkinson ja oder nein?

Die häufigsten Tremorformen können durch Anamnese und einfache klinische Untersuchungen zugeordnet werden. Dies ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.

Tremorsyndrome sind vielfältig und stellen manchmal diagnostische und therapeutische Herausforderungen dar, die oft nur interdisziplinär gelöst werden können. Ein Fall aus der Praxis: Ein 55-jähriger Mann stellt sich mit einem Zittern beider Hände vor. Es ist so stark, dass insbesondere in der Öffentlichkeit Essen und Trinken erschwert sind. Ein Glas Wein oder Bier bessern den Tremor. Bereits der Vater hatte das „Zittern“. Die Diagnose eines M. Parkinson wird gestellt. Die daraufhin verordneten Medikamente bessern den Tremor nicht. Der Patient zeigt in Folge soziale Rückzugstendenzen.

Wann tritt der Tremor auf und wie schnell ist er?

Klinisch sollten die Aktivierungsbedingungen, unter denen sich der Tremor manifestiert, die Tremorfrequenz, die sich klinisch gut schätzen lässt und das Muster der Muskelaktivierung analysiert werden. Die Untersuchung beginnt mit der Beobachtung der entspannten Muskeln. Am besten liegen die Hände locker im Schoß. Falls kein Tremor auftritt, sollte eine Rechenaufgabe gestellt werden, da durch Konzentration Tremor provoziert werden kann. Der Ruhetremor, der nur bei völlig entspannten Muskeln auftritt, kann leicht mit einem Haltetremor verwechselt werden, wenn in der Untersuchungssituation die Muskeln nur scheinbar entspannt sind. Anschließend sollten Arme und Hände ausgestreckt nach vorne gehalten werden, auch hier gegebenenfalls rechnen lassen, um einen Haltetremor zu provozieren. Zuletzt wird eine zielgerichtete Bewegung untersucht wie beim Finger-Nase-Versuch.

Frequenz niedrig oder hoch?

Typisch für den Intentionstremor ist, dass die Amplitude mit der Annäherung an das Bewegungsziel deutlich zunimmt. Das Muster der Muskelaktivierung erfasst, ob eine reziprok-alternierende Form im Sinne eines Antagonistentremors vorliegt und ob proximale oder distale Muskeln betroffen sind. Die Frequenz des Tremors lässt sich, für klinische Belange ausreichend, leicht in niedrig, mittel oder hoch einteilen. Zusätzlich zu den aufgeführten Charakteristika gibt es Begleitsymptome, welche die Zuordnung erleichtern. Dies gilt auch für den essenziellen Tremor, wie er in unserem Fallbeispiel beschrieben ist.

Weiterführende Diagnostik

Die Diagnose eines Parkinson-Tremors oder eines zerebellären Tremors sollte Anlass zu weiterführender neurologischer Diagnostik geben. Auch die Kombination eines Ruhe- mit einem Intentionstremor (Holmes-Tremor) erfordert ausführliche neurologische Diagnostik, da häufig Läsionen in Hirnstammbereichen oder auch degenerative Erkrankungen zugrunde liegen. Von allgemeinmedizinischer Relevanz ist, dass sich ein verstärkter physiologischer Tremor und ein essenzieller Tremor klinisch praktisch nicht unterscheiden lassen. Da aber ein verstärkter physiologischer Tremor ein symptomatischer Tremor ist, werden Laboruntersuchungen wie Leberwerte, Nierenwerte, TSH und Elektrolyte empfohlen. Weitere laborchemische Parameter, z.B. Abklärung eines Morbus Wilson oder Hormonuntersuchungen, sollten nur bei entsprechendem klinischen Verdacht bestimmt werden. Auch bei einem Haltetremor muss immer nach Symptomen für einen Morbus Parkinson oder Dystonie gesucht werden.

Ist das Zittern organisch oder psychogen?

Am schwierigsten ist die Abgrenzung des organisch bedingten vom psychogenen Tremor. Sistieren, Änderungen der Frequenz oder der Amplitude bei Ablenkung, Koaktivierungen von Muskeln mit Provokation eines Klonus deuten auf einen psychogenen Tremor hin. Hilfreich kann die Beobachtung der Frequenz des Tremors bei repetitiven Willkürbewegungen der kontralateralen Hand mit wechselnden Frequenzen sein. Ein organischer Tremor zeigt nur geringe Frequenzänderungen. Bei einem verstärkten physiologischen Tremor muss primär die Ursache behandelt werden. Symptomatisch sind Beta-Blocker wirksam. Der essenzielle Tremor spricht gleichfalls gut auf Beta-Blocker an, hier vor allem auf Propranolol. Die Dosierung erfolgt nach Wirksamkeit und Nebenwirkungen: 30 bis 320 mg/d. Daneben wird Primidon empfohlen, und zwar 30 bis 500 mg/d. Die Dosis sollte nur ganz langsam gesteigert werden. Bei fehlender Wirksamkeit besteht die Möglichkeit, beide Medikamente zu kombinieren, alternativ kann auch Gabapentin (1.000–2.400 mg/d) versucht werden. Bei Therapieversagen sollte in Kooperation mit dem Neurologen Clozapin, Clonazepam oder Botulinumtoxin, oder bei sehr schwerer Ausprägung auch die Tiefenhirnstimulation im Nervus ventralis intermedius des Thalamus diskutiert werden.

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