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Neurologie 7. Oktober 2016

Macht Stadtleben krank?

Immer mehr Menschen leben in urbanen Regionen. Es zeigt sich, dass damit ein höheres Risiko für seelische Erkrankungen wie Depression oder Schizophrenie verbunden ist. Neue Studien liefern nun Hinweise auf den beteiligten Hirnmechanismus und betonen die Bedeutung sozialer Stressoren.

Die Migration vom ländlichen in den städtischen Lebensraum stellt eine der größten Umweltveränderungen des Menschen dar. Während in globaler Perspektive 1950 nur 30 Prozent der Bevölkerung in einer urbanen Umgebung lebte, wird diese Zahl nach derzeitigen Berechnungen im Jahre 2050 auf ca. 70 Prozent ansteigen. Der Prozess der Urbanisierung ist in westlichen Ländern weitgehend abgeschlossen, in anderen Ländern hält er noch ungebrochen an.

Gründe hierfür sind meist ein besserer Zugang zu Arbeit, Gesundheitsversorgung, Bildung und Kultur. Die Urbanisierung geht mit einer erheblichen Steigerung der Produktivität einher und bringt viele Menschen aus der Armut. Aktuell erleben Megacities in China die rascheste Entwicklung: In die Liste der 600 Städte, die am stärksten zum globalen Bruttosozialprodukt beitragen, kamen 2015 136 neue Namen hinzu, davon 100 allein aus China, 13 aus Indien und 8 aus Südamerika. Den genannten Vorteilen des Lebens in der Stadt stehen Nachteile wie Lärm, Luftverschmutzung und hohe Bevölkerungsdichte gegenüber.

Die Gesundheit von Stadtbewohnern ist aus einer globalen Perspektive heraus betrachtet besser als die von Landbewohnern. Dies kann auf eine Verbesserung von ökonomischen Faktoren, Bildung und der verfügbaren Gesundheitsversorgung zurückgeführt werden.

Doch diese Sicht stellt ein starke Vereinfachung dar: Die Gesundheit in urbanen Regionen variiert erheblich innerhalb von Städten, Stadtteilen und manchmal einzelnen Straßenzügen. Auch sind manche Erkrankungen in Städten häufiger anzutreffen, u. a. bestimmte psychische Störungen: Depressionen und Angsterkrankungen treten um 40 Prozent, schizophrene Psychose um 130 Prozent (Frauen) bzw. 190 Prozent (Männer) häufiger auf.

Der Stadt-Land-Gradient hinsichtlich der Inzidenz schizophrener Psychosen hat nachhaltiges wissenschaftliches Interesse hervorgerufen. Dieses Phänomen wurde erstmals in den 1930er-Jahren im Großraum Chicago beobachtet. Faris und Dunham beschrieben, dass diejenigen Krankenhäuser, die die dicht besiedelten Bezirke der Innenstadt versorgten, höhere Aufnahmeraten von Patienten mit dieser Erkrankung verzeichneten als die weiter in der Peripherie oder ländlichen Umgebung gelegenen Häuser. In den 1960er-Jahren wurden diese Befunde zunächst von Häfner für den Großraum Mannheim, später auch von anderen Autoren für Regionen in England und Dänemark repliziert.

Eine Dosis-Wirkungs-Relation zwischen Exposition und Erkrankungsrisiko mit Rückgang des Risikos, wenn das Individuum den urbanen Raum wieder verlässt, spricht für eine kausale Beziehung. Aufgrund des hohen Prozentsatzes der Bevölkerung, der diesem Umweltrisikofaktor ausgesetzt ist, kann bis zu jede dritte schizophrene Psychose damit in Verbindung gebracht werden. Auch konnte gezeigt werden, dass v. a. die ersten 15 Lebensjahre für die Risikoerhöhung von Bedeutung sind – die Umgebung im späteren Leben beeinflusst das Risiko nur noch unwesentlich.

Isolation, sozialer Abstieg, Marginalisierung

Lange Zeit blieb die gefundene Risikoerhöhung ohne empirisch gesicherte Erklärung. Verschiedene Faktoren wurden als mögliche Ursachen diskutiert, beispielsweise vermehrte Exposition gegenüber Lärm und Toxinen oder auch häufigere Infektionen, die die Hirnentwicklung in utero schädigen sollten. Gut durchgeführte Untersuchungen legten jedoch nahe, dass soziale Faktoren wie Isolation, sozialer Abstieg oder Marginalisierung den wesentlichen Wirkfaktor darstellen.

So erklärten bei Schulkindern soziale Fragmentierung und das Gefühl, sich gegenüber den Altersgenossen fremd und ausgeschlossen zu fühlen, am ehesten den Stadt-Land-Unterschied bei der Inzidenz schizophrener Psychosen. Sichtbare Zeichen der Unterschiedlichkeit wie Hautfarbe verstärkten diesen Befund. Vice versa wurde bei Immigranten gezeigt, dass die Anwesenheit einer großen, ethnisch verwandten Bevölkerungsgruppe einen protektiven Faktor darstellte. Somit scheint die urbane Umgebung für Menschen, die unter ungünstigen sozialen Bedingungen aufwachsen, einen Stressor darzustellen, der die Manifestation von Schizophrenie, Depression und Angsterkrankungen fördert.

Diese Vermutung wird durch neuere Ergebnisse der Hirnforschung gestützt. Es konnte gezeigt werden, das Menschen, die in Großstädten geboren und aufgewachsen waren, auf einen sozialen Stressor mit einer stärkeren Aktivierung von Hirnregionen reagieren, die bei der Steuerung stress-responsiver Systeme eine wichtige Rolle spielen. Bei diesen Untersuchungen bestand der soziale Stressor in Aufgaben wie Kopfrechnen, die unter Zeitdruck und kritischer Beobachtung durch den Versuchsleiter erbracht werden sollten. Bei den Hirnregionen, die von Städtern stärker aktiviert wurden, handelt es sich u. a. um das anteriore Zingulum und die Amygdala.

Das anteriore Zingulum kann als Instanz im Gehirn des Menschen verstanden werden, die die (Verhaltens-)Antwort des Individuums auf Angemessenheit prüft und bei Fehlern aktiv wird. Diese Struktur wird nur bei Menschen und Primaten gefunden und regelt über Verbindungen zum Hypothalamus die Aktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden (HHN)-Systems, ein wichtiges Stress-responsives System.

Auch Immigranten sind betroffen

Eine höhere Aktivierung des anterioren Zingulum unter einem sozialen Stressor wurde auch bei Immigranten der zweiten Generation gefunden, einer Population, die sowohl durch soziale Ausgrenzung als auch ein erhöhtes Psychoserisiko gekennzeichnet ist. Aber nicht nur funktionelle, sondern auch morphologische Unterschiede wurden nachgewiesen: eine inverse Korrelation zwischen früher Urbanizität und Volumen der grauen Hirnsubstanz im rechten dorsolateralen präfrontalen Cortex. Menschen, die aktuell in einer Großstadt wohnen, zeigten in den genannten Untersuchungen zudem eine stärkere Aktivierung der Amygdala. Dieses Kerngebiet hat die Aufgabe eines Gefahrenmelders und liegt tief im Temporallappen. Es nimmt ebenfalls an der Steuerung der Antwort des Körpers auf interne und externe Stressoren teil. Dass sich der Stadt-Land-Unterschied bei der Stressverarbeitung gerade hier zeigt, erscheint auch aus einem anderen Grund bedeutsam: Es sind exakt die Regionen, die bei den in der Stadt häufigeren Erkrankungen Schizophrenie und Depression beeinträchtigt sind. Genetische Veränderungen, die das Risiko für die genannten Erkrankungen erhöhen, wirken sich ebenfalls auf diese Hirnregionen aus. Die Befunde belegen den Zusammenhang von sozialen Stressoren und urbaner Umgebung und weisen auf einen Hirnmechanismus hin, der bei der Vermittlung des erhöhten Krankheitsrisikos beteiligt sein dürfte.

Es müssen noch mehrere Wissenslücken geschlossen werden, bevor aus diesen Befunden konkrete Therapieempfehlungen abgeleitet werden können. So ist unklar, ob Bewohner von urbanen im Gegensatz zu ländlichen Regionen tatsächlich vermehrt sozialen Stressoren ausgesetzt sind. Ausmaß von Ausgrenzung und Isolation auf der einen Seite sowie Größe und Intensität sozialer Netzwerke auf der anderen Seite spielen neben sozioökonomischen Bedingungen eine Rolle. Unklar ist auch, ob reale Kontakte durch elektronische Kommunikation ersetzbar sind. Die aktuelle Forschung möchte herausfinden, was Menschen auszeichnet, die bestimmte Umweltbedingungen als (soziale) Stressoren empfinden und ob hierbei ein Stadt-Land-Gradient besteht. Bei diesen Erhebungen werden auch andere Bedingungen wie Lärm, Bevölkerungsdichte, Nähe von Grün- und Erholungsflächen erfasst. Von den Ergebnissen kann auch eine feinere örtliche Auflösung des Faktors „urbane Umgebung“ und damit ein besseres Verständnis dieser Umweltbedingung erwartet werden.

Vom Leben in der Stadt abraten?

Der Vorschlag, vom Leben in der Stadt abzuraten, erscheint unrealistisch. Dazu ist dieser Trend zu mächtig, und 70 Prozent der Bevölkerung können nicht auf das Land ziehen. Ziel sollte es vielmehr sein, Entscheidern in Politik und Gesundheitswesen, Stadtplanern und Architekten wissenschaftlich fundierte Kenntnisse an die Hand zu geben, wie der Lebensraum Stadt positiv gestaltet werden kann.

Prof. Dr. Florian Lederbogen, der korrespondierende Autor ist am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, in Mannheim tätig.

Der Originalartikel „Macht Stadtleben krank? Zunehmende Urbanisierung und mögliche Folgen“ ist erschienen in „MMW – Fortschritte der Medizin“ (2015) 157, DOI: 10.1007/s15006-015-7623-9, © Springer Medizin.

Florian Lederbogen und Andreas Meyer-Lindenberg

, Ärzte Woche 41/2016

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