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©  Witschel / picture alliance
Rüde Kopfnuss bei der WM 1982: Nach einem Foul durch den deutschen Torhüter Harald Schumacher kümmern sich Mitspieler um Frankreichs Battiston, der reglos am Boden liegt.
 
Neurologie 13. Juni 2016

Brutale Ausraster auf Kopfhöhe

Expertenbericht: Gehirnerschütterungen am Platz werden zu oft verharmlost und unterschätzt.

Im Vorfeld der Fußball-EM in Frankreich sowie bei dem aktuell aufblühenden Interesse am Fußball hierzulande sollte trotz aller Vorfreude auf die Spiele der Blick auf die Gefahren, die beim Fußballspielen auftreten können, nicht vernachlässigt werden. Hierbei können ein Sturz, ein Zusammenprall, ein Ellbogen-Check und selbst ein unglücklicher Kopfball zu einer Gehirnerschütterung führen.

Derzeit werden Gehirnerschütterungen viel zu oft verharmlost und unterschätzt. Denn – Gehirnerschütterungen müssen nicht immer durch Bewusstlosigkeit, Erbrechen und Verhaltensänderung begleitet sein.

Im Zuge der durch eine Gehirnerschütterung ausgelösten neurochemischen Kaskade kann es zu metabolischen und pathophysiologischen Veränderungen führen, die im optimalen Fall nach (kurzer Zeit) oder ausreichender Erholung wieder abklingen, jedoch bei nicht ausreichender Genesungsphase zu einer dauerhaften und möglicherweise irreversiblen Beeinträchtigung des Gehirnes und der Gehirnfunktionen bzw. langfristigen kognitiven und emotional-affektiven Komplikationen führen kann.

Was heißt das genau? Gehirnerschütterungen sind meist unsichtbare Verletzungen und bleiben bildgebenden diagnostischen Verfahren oft verborgen. Sie resultieren häufig in vorübergehenden Funktionsstörungen des Gehirns, dessen neurokognitive und emotionale Beeinträchtigungen eine abgestufte Erholung zeigen. Die Beschwerden (z. B. emotionale Labilität, erhöhte Reizbarkeit, Verlangsamung, Konzentrationsschwierigkeiten oder Gedächtnisstörungen) variieren oft hinsichtlich ihrer Schwere und können auch nach Stunden, Tagen und manchmal auch über Wochen nach der Verletzung noch anhalten. Athleten berichten meist nur milde Symptome oder ignorieren diese gänzlich, da emotionale und kognitive Beschwerden häufig Zuständen ähneln, welche tageweise auch durch erhöhten Stress oder Schlafmangel auftreten können. Somit werden (fälschlicherweise) neuropsychologische Störungen auf eine derzeitige Befindlichkeit der Athleten oder Übertraining und nicht als direkte Folge von Gehirnerschütterungen wahrgenommen.

Alle 8 Spiele eine Verletzung eines Fußballer-Gehirns

Laut KfV (Kuratorium für Verkehrssicherheit) und Injury Database Austria 2014 rangiert Fußball neben Radfahren und Skifahren mit 1.700 Unfällen im Jahr 2014 in Österreich bereits an dritter Stelle und stellt ein oft unterschätztes Risiko für Kopfverletzungen dar. Eine von der FIFA beauftragte Studie über Verletzungen während der Fußball-WM 2014 ergab, dass der Kopf, neben dem Oberschenkel, die am häufigsten berichtete Verletzung darstellte. Während der 64 Fußballspiele gab es insgesamt 5 Gehirnerschütterungen und 3 Schädelfrakturen. Das bedeutet eine Verletzung des Gehirns in durchschnittlich jedem 8. Spiel. Bei den meisten Gehirnerschütterungen klingen die Beschwerden nach 1-2 Wochen wieder ab. Dennoch befindet sich das Gehirn vor allem in den ersten Stunden und Tagen in einer sogenannten „vulnerablen“ Phase, in der die allgemeine Verletzungswahrscheinlichkeit sowie das Risiko einer weiteren Gehirnerschütterung um das 3- bis 6-fache erhöht sein können. Kommt es in dieser Zeit zu einer weiteren Kopfverletzung steigt das Risiko für eine längere Erholungsphase bzw. für Komplikationen mit z. B. teilweise erheblichen Hirnschwellungen.

Im schlimmsten Fall kann es zu einem sogenannten Second-Impact-Syndrom mit fatalen Folgen führen, was allerdings sehr selten ist. Aber auch persistierende Beschwerden (z. B. Post-Concussion-Syndrom) sind bei einer zu frühen Rückkehr in den Sport sowie ins Wettkampfgeschehen nicht auszuschließen. Demnach ist bei leichten Hirnverletzungen und insbesondere bei wiederholt auftretenden Gehirnerschütterungen das Wissen über die Kurz- und Spätfolgen und über mögliche Komplikationen für die weitere (klinische) Versorgung sowie des Managements von Gehirnerschütterungen wichtig.

Nach einer Gehirnerschütterung braucht das Gehirn einen Zustand, den man am besten mit dem Wort „Erholung“ beschreiben kann. Die förderlichste Maßnahme, insbesondere in den ersten drei Tagen, scheint die absolute Ruhe und die Verminderung äußerer Reize zu sein. Dies gilt sowohl für körperliche als auch kognitive Belastungen und inkludieren auch eine Pause von sozialen und medialen Einwirkungen (z. B. Smartphones, Fernsehen und Internet). Anschließend ist für die Planung einer weiteren stufenweisen Behandlung nach einer Gehirnerschütterung eine interdisziplinäre Vorgehensweise empfehlenswert.

Da vor allem kognitive Symptome (z. B. Verlangsamung, Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten) länger anhalten als körperliche Beschwerden, kann eine neuropsychologische Diagnostik unterstützende und wertvolle Aussagen in Bezug auf Diagnose, Behandlung und Therapie geben. Neuropsychologische Tests stellen ein gutes objektives Maß dar, um auch subtile kognitive Beeinträchtigungen zu erfassen und den Heilungsverlauf einer Gehirnerschütterung einzuschätzen. Hierfür ausgebildete (Sport-) Neuropsychologen sind darauf spezialisiert, neurokognitive, verhaltensbezogene und psychische Veränderungen nach Schädel-Hirn-Verletzungen zu diagnostizieren und zu behandeln. Im Rahmen einer neuropsychologischen Untersuchung werden Veränderungen der kognitiven Leistungsfähigkeit zuverlässig erfasst und geben Aussagen über den Status der Erholung. Zudem stellen sie – neben den ärztlichen Befunden – eine unterstützende Entscheidungshilfe für die Wiederaufnahme der sportlichen Tätigkeit dar. Im optimalen Fall existieren bereits Ergebnisse aus einer vorab durchgeführten Baseline-Untersuchung. Befinden sich die Werte innerhalb eines statistischen Bereiches bzw. im Rahmen kritischer Wertangaben, die ungefähr den Baseline-Werten entsprechen, können gemeinsam mit den Ärzten Entscheidungen wesentlich erleichtert werden, ob bzw. ab wann mit einer schrittweisen Wiederaufnahme der sportlichen Betätigung bis hin zum Wettkampf begonnen werden kann. Zeigen die neuropsychologischen Testergebnisse keine Auffälligkeiten mehr und liegen sowohl in Ruhe als auch unter Belastung keine Beschwerden mehr vor, erfolgt die Rückkehr in den Sport im Rahmen eines interdisziplinär überwachten Prozesses.

Dieses sogenannte Return-To-Play-Konzept basiert auf 6 Stufen und umfasst pro Stufe mindestens 24 Stunden. Vor jeder nächsten Stufe ist die vollständige körperliche und kognitive Symptomfreiheit auf der vorangegangenen Stufe Voraussetzung. Begleitend dazu kann im Einzelfall eine neuropsychologische Behandlung das Auftreten eines „postkommotionellen Syndroms“ verhindert bzw. dessen Dauer reduziert werden. Neuropsychologische Behandlungen umfassen kognitive Rehabilitationsmaßnahmen, visuelles Training, kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen (z. B. Angstreduktion, Psychoedukation, kognitive Umstrukturierungstechniken bei Missinterpretation körperlicher Beschwerden) und auch Bio- bzw. Neurofeedback.

Generell kann fehlendes Wissen über Gehirnverletzungen im Sport dazu führen, dass diese häufig übersehen oder nicht berichtet und somit auch nicht behandelt werden.

FIFA und UEFA beschäftigen sich immer mehr mit dem Thema Kopfverletzungen. So gibt es seit 2014 die Regelung, dass bei Verdacht auf eine Gehirnerschütterung eine bis zu 3 Minuten lange Spielpause erlaubt ist. Während der Unterbrechung entscheidet der Mannschaftsarzt über das unmittelbare Weiterspielen. Ohne die Zustimmung des Mannschaftsarzt darf der verletze Spieler nicht mehr ins Spiel zurück.

In Europa gibt es noch wenig Erfahrung und nur wenige Arbeitsgruppen, welche Schulungen, Baseline-Untersuchungen und Return-To-Play-Protokolle durchführen. Um Aufklärungsarbeit zu leisten wurde im Vorjahr die Gesellschaft für Sport-Neuropsychologie ( www.gsnp.eu ) gegründet. Die Mitglieder sind Neuropsychologen, Sportpsychologen, Sportmediziner, Neurologen und Physiotherapeuten. Sie sind in der Prävention, Diagnostik und Therapie von leichten Gehirnverletzungen tätig.

Mag. Sylvia Heigl ist als klinische und Gesundheitspsychologin, Neuropsychologin und Sportpsychologin in Wien tätig.

Sylvia Heigl, Ärzte Woche 24/2016

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