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Neurologie 18. Mai 2016

Schmerz - Die Schlafräuber

Bei Schmerzpatienten sind Schlafstörungen sehr häufig. Aber nur manchmal liegt es daran, dass sie mehr  oder stärkere Schmerzmittel für die Nacht bräuchten. Die Ursachen können vielfältig sein. 

Bei  Patienten  mit  chronischen   Schmerzen   sind   Schlafstörungen   nicht  selten:  Je  nach  Untersuchung   und  Definition  klagen  die  Hälfte  bis   vier  Fünftel  der  Schmerzpatienten   über  einen  nicht  erholsamen  Schlaf,  berichtete   Dr.   Peter   Geisler   vom    Schlafmedizinischen   Zentrum   der    Universität  Regensburg.  Die  Ursachen dafür liegen auf der Hand: „Der  Schmerz  ist  stärker  als  der  Schlaf“,   sagte  Geisler  auf  der  Tagung  der   Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) in  M ainz. Daher sei es auch falsch, Schmerzmittel nachts mit der Begründung zu  reduzieren,  die  Patienten  bräuchten sie dann weniger, weil sie ja schliefen.  Genau das geschehe aber nicht, wenn die  Mittel  zu niedrig  dosiert  würden,  erläuterte  der  Schlafmediziner.  Wenn,  dann sollten Ärzte eher tagsüber über eine Dosis-Reduktion  nachdenken  –   dann sind die Patienten stärker abgelenkt.

Auf der anderen Seite scheint nicht  erholsamer  Schlaf  die  Schmerzen  zu   verstärken:  „Schlechter  Schlaf  ist  ein   Prädiktor  für  die  Exazerbation von chronischen Schmerzen“, so Geisler.

Genug Schmerzmittel  über die Nacht?

Wenn  Schmerzpatienten  über  einen  schlechten  Schlaf  klagen,  sollten  Ärzte zunächst nach möglichen Ursachen  fahnden,  bevor  sie  Hypnotika  einsetzen.  Ganz  oben  auf  der  Liste  steht  für  Geisler eine ausreichende Schmerzmedikation  während  der  Nacht  und  eine  Überprüfung der bisherigen Therapie.  „Gehen Sie kritisch die Medikamentenliste durch. Was könnte verantwortlich  sein, dass die Patienten schlecht schlafen oder Alpträume bekommen?“ Viele  Schmerzpatienten  erhalten Kortikoide,  die  den  Schlaf  beeinträchtigen können. Bei Opioiden, so Geisler,  ist  eine  zentrale  Apnoe  zu  beachten,   und  zahlreiche  andere  Medikamente  hätten  ebenfalls  schlafstörende  Nebenwirkungen. Schmerzpatienten sind  zudem sehr anfällig für Ängste und Depressionen  –  auch  damit  könnten  die  Schlafprobleme zusammenhängen, vor allem wenn eine schwere Grunderkrankung vorliegt. Hier sei es sehr wichtig, die Patienten  über  die  Art  der  Erkrankung,  die Prognose  und  die  Behandlung  möglichst gut aufzuklären, um ihnen Ängste und Sorgen zu nehmen. Bei terminalen  Erkrankungen  dürfe  eine  gute   Anxiolyse nicht fehlen.

Restless-Legs-Syndrom

Jeder  zweite  Patient  mit  chronischen   Schmerzen   im   Bewegungsapparat    habe auch ein Restless-Legs-Syndrom  (RLS). Das Problem dabei: „Die Patienten erkennen oft nicht, dass es sich um  zwei verschiedene Arten von Schmerzen  handelt,  den  RLS-Schmerz  und  den  der  Grunderkrankung.  Hier  muss   man  sich  die  Zeit  nehmen  und  herausfinden: Was ist das für eine Art von Schmerz,  wann  tritt  er  auf,  wodurch wird er besser?“

Keine Pflegetätigkeiten  um vier Uhr morgens

Schließlich,  so  Geisler,  sollten  Ärzte  auch  nach  ungünstigen  Verhaltensmustern  fahnden.  So  sind  Schmerzpatienten  oft  kaum  noch  in  der  Lage,   sich  körperlich  viel  zu  bewegen  –  der  Schlafdruck  ist  dementsprechend  gering.

Auch halten sie sich oft in geschlossenen  Räumen  auf,  deren  Kunstlicht  nicht  ausreicht,  um  den  Tag-Wach-Rhythmus  zu  synchronisieren.  Wenn die Patienten dann noch tagsüber gelegentlich einnicken oder das Bett aufsuchen,  sei  es  kein  Wunder,  dass  sie   nachts wach liegen. Gerade in Kliniken  sei  auch  darauf  zu  achten,  dass  nicht   gerade um vier Uhr morgens, wenn der  Patient es endlich geschafft hat, einzuschlafen, jemand mit Pflegetätigkeiten  beginnt. Werden solche Faktoren berücksichtigt und ist dennoch eine Behandlung  nötig, so setzt Geisler zunächst auf verhaltenstherapeutische  Maßnahmen.  Die meisten Elemente einer insomniespezifischen kognitiven Verhaltenstherapie ließen sich auch bei Schmerzpatienten  anwenden.  Dazu  zählt  Geisler  etwa  den  Versuch,  die  Angst  vor  der   Schlaflosigkeit  zu  mindern,  Lichtexposition, Abendrituale oder begrenzte  Bettzeiten.  Bei  Fibromyalgiepatienten habe die Verhaltenstherapie allerdings  nur eine geringe Wirksamkeit.

Sedierende Antidepressiva, niedrig  dosiert

Ist  eine  medikamentöse  Therapie  erforderlich,  so  könnte  ein  Versuch  mit   niedrig dosierten sedierenden Antidepressiva  wie  Doxepin  und  Mirtazapin   erfolgreich sein. Hier genügten oft weniger als 5 mg für eine schlafanstoßende Wirkung. Werden Hypnotika verwendet, seien  vor  allem  Z-Substanzen  oder  kurz   wirksame  Benzodiazepine  wie  Brotizolam,  Oxazepam,  Temazepam  oder  Triazolam geeignet, nicht jedoch langwirksame  Vertreter  wie  Bromazepam,   Diazepam oder Lormetazepam – diese  könnten  die  Schmerzen  mitunter  verstärken.  Chloralhydrat  und  Antihistaminika hält Geisler bei Schmerzpatienten ebenfalls für wenig geeignet.

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