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Sonografische Darstellung einer chronisch inflammatorischen demyeliniserenden Polyneuropathie (CIDP).Bodner

PD Dr. Gerd BodnerKlinischen Abteilung für Neuroradiologie und Muskuloskeletale Radiologie der Medizinischen Universität Wien; Privatordination in der Währingerstraße 138, 1180 WienProf. Dr. Gerd Bodner

Abb. 1: Sonografische Darstellung des Nervus medianus im Karpaltunnel.

Abb. 2: N. medianus (gelb); Handwurzelknochen (beige); Muskel/Sehnen (blau)

 
Neurologie 25. Jänner 2016

Sonografie bietet raschen Überblick

Mit modernen Geräten ist heute die diagnostische Beurteilung von Nerven mit einem Durchmesser von bis zu 0,5 mm möglich.

Die hochauflösende Sonografie nimmt einen immer höheren Stellenwert in der Diagnostik von Pathologien peripherer Nerven ein. Aber auch in Bezug auf die Behandlung kann sie sehr hilfreich sein.

Die Erkrankungen peripherer Nerven und ihre Erscheinungsbilder sind vielgestaltig – zu ihnen zählen Kompressionssyndrome mit seinem bekanntesten und häufigsten Vertreter dem Karpaltunnelsyndrom, Nerventraumata von Schädigung einzelner Nervenfasern bis z. B. Ausriss des gesamten Armnervengeflechts, gut- und bösartige Nerventumoren oder diverse Formen der Polyneuropathie. Ihnen allen ist eines gemeinsam: bis vor etwa 20 Jahren konnten sie nur über die klinisch-neurologische und elektrophysiologische Untersuchung diagnostiziert werden.

Klinisch-neurologisch wurde versucht, über eine Zuordnung von Mustern der aufgetretenen sensiblen und motorischen Ausfälle einzugrenzen, welcher Nerv bzw. welche Nerven betroffen sind, und elektrophysiologisch wurde vorwiegend mittels Neurografie und Elektromyografie ein Bild von der Funktionsfähigkeit des Nervs gewonnen. Beide Methoden haben ihre Limitationen und konnten keine Auskunft über den strukturellen Zustand des Nervs bieten. So wird etwa geschätzt, dass 15 Prozent der Karpaltunnelysndrome durch eine sekundäre Ursache, z. B.ein Ganglion oder eine Zyste am Handgelenk, bedingt sind – dies ist jedoch weder klinisch noch elektrophysiologisch nachweisbar. Diese Lücke konnte nun durch die komplementäre Untersuchung der Nervensonografie geschlossen werden.

Die Anfänge der Nervensonografie liegen in den 1990er-Jahren des 20. Jahrhunderts. Damals stellte Prof. Dr. Wolfgang Buchberger in Innsbruck den Nervus medianus mittels Sonografie zeitaufwändigst dar. Grund dafür waren die damals niedrigen Frequenzen der Ultraschallsonden mit 7 MHz, was zu einer schlechten Bildauflösung führte. Heutzutage sind hochfrequente Sonden mit bis 22 MHz kommerziell erhältlich und routinemäßig im Einsatz. Diese erlauben eine diagnostische Beurteilung von Nerven mit einem Durchmesser von bis zu 0,5 Millimeter.

Strukturierte Befunderhebung

Periphere Nerven bestehen im Wesentlichen aus den Nervenfasern oder Axonen sowie dem sie umgebenden Bindegewebe, welches in Endoneurium, Perineurium und Epineurium unterteilt wird. Das Endoneurium umgibt die einzelnen Nervenfasern, während das Perineurium diese zu gemeinsamen Bündeln (Faszikeln) zusammenfasst und das Epineurium den Nerv mit den ihn versorgenden Gefäßen nach außen hin umgibt. Dieser Aufbau führt bei der sonografischen Darstellung peripherer Nerven zu dem klassischen Bild der „Honigwabenstruktur“, in welchem die einzelnen Faszikel als hypoechogen und das umgebende Bindegewebe als hyperechogen imponieren.

Eine strukturierte Untersuchung sollte weiters den Nerven im Längsschnitt begutachten sowie bei motorischen Nerven eine Darstellung der versorgten Muskulatur umfassen, da Schädigung des versorgenden Nervs im Verlauf von Wochen zu einer Atrophie und Zunahme der Echogenität führen.

Pathologische Einsichten

Als etabliert kann die Sonografie der peripheren Nerven für die Beurteilung von Nervenkompressionssyndromen, Nerventraumata und Nerventumoren angesehen werden. Die wesentlichen pathologischen Befunde umfassen bei den Kompressionssyndromen die Auflösung der Echostruktur und Schwellung vor Eintritt in die Stelle der Kompression (siehe Abb. 1 und 2: Nervus medianus). Weiters können gegebenenfalls die oben genannten sekundären Ursachen der Kompression dargestellt bzw. solche ausgeschlossen werden. In zehn Prozent der Fälle kommt es nach der Karpaltunnel-Operation zu einer fibrosierenden Narbenbildung, welche den Nerv neuerlich anschwellen lässt und einen weiteren Eingriff nötig macht. Mithilfe einer Sonografie wird der Nervus medianus im Vorfeld untersucht, um das Ausmaß des Problems vor der Zweitoperation analysieren zu können.

Bei den Nerventraumata liegt die sicherlich größte Bedeutung in der Unterscheidbarkeit einer Zerstörung aller Axone bei erhaltener bindegewebiger Hüllstruktur versus kompletter Durchtrennung des Nervs – dies ist elektrophysiologisch nicht möglich, hat jedoch wesentlichen Einfluss auf die Therapie: Im Falle des Ersteren kann abgewartet werden, ob sich eine spontane Regeneration einstellt, im Falle des Letzteren ist eine möglichst frühe nervenchirurgische Intervention unumgänglich. Diese Unterscheidung kann sonografisch in den meisten Fällen gestellt werden.

Neben der Darstellung des Schadens stellt die Sonografie auch eine wesentliche Zusatzinformation für den Chirurgen/die Chirurgin dar: die millimetergenaue Lokalisation und das Ausmaß des betroffenen Areals, welche eine bessere Planung der Operation erlauben. Bei den Nerventumoren ist neben der Lokalisation und Vermessung auch eine Zuordnung aufgrund der radiologischen Merkmale möglich, als Beispiel sei das Schwannom, ein gutartiger Tumor der die Nervenfasern umhüllenden Schwann-Zellen, genannt. Es stellt sich als rundlicher Tumor im Verlauf des Nervs dar, der die Nervenfasern an den Rand drängt und ausgiebig exzentrisch durchblutet ist.

Polyneuropathien im Fokus

Neben diesen etablierten Fragestellungen sind derzeit vor allem die Polyneuropathien im Fokus laufender Forschung. Diese können grob in axonale, also die Nervenfasern betreffende, und demyelinisierende, also die schnell leitende Hüllstruktur der Nervenfasern betreffende, eingeteilt werden. Die häufigere Form sind sicherlich die axonalen Polyneuropathien, z. B. die diabetische. Im Bereich dieser zeichnet sich momentan keine wesentliche Änderung des morphologischen Zustandes des Nervs ab. Anders jedoch die demyelinisierenden Polyneuropathien, welche neben erblichen Formen (Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung) mit meist mildem Verlauf, auch potenziell lebensbedrohliche wie das Guillain-Barre-Syndrom oder die chronisch inflammatorische demyeliniserende Polyneuropathie (CIDP; siehe Film – Augmented Reality) umfassen: hier zeigen sich sonografisch ebenfalls Schwellungen, teilweise den gesamten Nerv oder die Nervenwurzel betreffend, teilweise nur kurzstreckige Nervensegmente erfassend. In diesem Bereich sind in den nächsten Jahren wesentliche Fortschritte zu erwarten.

Erwähnt sei noch die Wichtigkeit einer fundierten Kenntnis möglicher Differenzialdiagnosen, vor allem aus dem Bereich der muskuloskeletalen Veränderungen. Nicht immer lässt sich klinisch eine Epicondylitis lateralis von einer Reizung der Fasern des Ramus profundus des Nervus radialis abgrenzen, entsprechend einem Supinatorsyndrom. Idealerweise wird ein Untersucher bzw. eine Untersucherin auf beides achten.

Sofortige Intervention möglich

Ein weiterer Vorteil der Sonografie ist, dass neben der diagnostischen Beurteilung, auch eine sofortige Intervention oder Therapie möglich ist. Das Karpaltunnelsyndrom kann mittels lokaler Steroidinfiltration behandelt werden – punktgenaue Instillation unter sonografischer Kontrolle erlaubt die Dokumentation der Nadellage sowie Abgabe und Ausbreitung der injizierten Substanz. Im Falle von Ganglien und Zysten bieten sich das sogenannte Needling oder eine Punktion an, die zum Zusammenschrumpfen dieser Raumforderungen führen und eine Operation unnötig machen können. Tumore können ultraschallgezielt biopsiert werden.

Die hochauflösende Sonografie ist in Bezug auf die Diagnose von Erkrankungen peripherer Nerven ein probates Mittel, um den Alltag vieler Fachrichtungen in Klinik und Praxis deutlich zu erleichtern und eine verbesserte Versorgung der Patienten zu gewährleisten.

PD Dr. Gerd Bodner ist an der Klinischen Abteilung für Neuroradiologie und Muskuloskeletale Radiologie der Medizinischen Universität Wien tätig. Zudem hat er eine Privatordination im 1180 Wien.

Ass. Prof. PD Dr. Doris Lieba-Samal ist an der Universitätsklinik für Neurologie der Medizinischen Universität Wien tätig.

Sonja Streit ist als freie Medizinjournalistin tätig.

Gerd Bodner, Doris Lieba-Samal und Sonja Streit, Ärzte Woche 4/2016

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