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Neurologie 8. Juni 2015

Hirnstimulation unterdrückt Tics

Insbesondere motorische Beschwerden werden gelindert.

In einer großen randomisiert-kontrollierten Studie ließ sich klar zeigen: Tics gehen bei schwerkranken Tourette-Patienten deutlich zurück, wenn sie eine tiefe Hirnstimulation erhalten. Bei manchen verschwanden die Beschwerden sogar komplett.

Bei den meisten Patienten mit Tourette-Syndrom erreichen die Beschwerden um die Pubertät herum ein Maximum und nehmen dann sukzessive ab. Ein Teil der Erkrankten leidet jedoch auch im Erwachsenenalter unter schweren, komplexen motorisch-vokalen Tics und spricht auf Therapien mit Antipsychotika, Benzodiazepinen, Botulinumtoxin, Alpha-2-Adrenorezeptor-Agonisten oder Antikonvulsiva nicht ausreichend an. Da solche Patienten kaum in der Lage sind, ein halbwegs normales Leben zu führen, werden auch chirurgische Methoden erwogen.

Bereits 1970 erprobt

Als Ursache für die Tics gelten Probleme in den motorischen und somatosensorischen Schaltkreisen zwischen Kortex, Thalamus und Striatum, entsprechend eignen sich Thalamus, Striatum und Basalkerne als Ziele für einen Eingriff. Eine Thalamotomie im centromedialen parafaszikulären Komplex (CM-Pf) wurde erstmals 1970 erprobt, vergleichbare Deletionen an anderen Zielpunkten folgten. Diese verringerten die Tics deutlich, die Nebenwirkungen waren aber oft erheblich und irreversibel, sodass Ärzte bald wieder von der Methode Abstand nahmen.

Deutlich mehr versprechen sich Hirnchirurgen von der tiefen Hirnstimulation (THS), die seit nunmehr 16 Jahren bei Tourette-Patienten erprobt wird. Damit wurden inzwischen rund 100 Patienten behandelt, die meisten haben von der THS wohl deutlich profitiert, allerdings beruhen die Erkenntnisse oft auf Einzelfallberichten oder kleineren, nicht kontrollierten Studien. Mit 15 Patienten zählt nun eine aktuell publizierte Untersuchung von Neurochirurgen um Dr. Zinovia Kefalopoulou vom National Hospital for Neurology and Neurosurgery in London schon zu den größeren Studien, nach Angaben der Autoren ist es sogar die größte ihrer Art.

Aufgenommen wurden 15 erwachsene Patienten (im Schnitt 35 Jahre alt) mit therapierefraktärem Tourette-Syndrom. Alle bekamen Elektroden in den anteriomedialen Teil des Globus pallidus internus (GPi) verpflanzt. Die britischen Chirurgen hatten sich für diese Struktur entschieden, weil die bisherigen Daten hier auf ein gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis deuteten.

Vor allem motorische Tics gingen zurück

Bei der Hälfte der Patienten wurde nun der Stimulator in den ersten drei Monaten nicht angeschaltet (Off-Stimulation), bei den übrigen schon (On-Stimulation). Dann wurde für drei Monate gewechselt: Bei den Off-Patienten wurde der Strom nun aktiviert, bei den OnPatienten abgeschaltet. Patienten und beurteilende Ärzte wussten jedoch nicht, wer nun „on“ und wer „off“ war.

Der Wert auf der Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) lag vor Behandlungsbeginn (Baseline) im Schnitt bei 88 Punkten, Werte über 50 Punkte gelten als sehr schwer. Während der Scheinstimulation in der Off-Periode gingen sie kaum zurück (81 Punkte), dagegen ließ sich in den On-Phasen ein deutlicher Rückgang bei den Patienten beobachten (68 Punkte). Sowohl der Rückgang um knapp 20 Punkte zwischen Baseline und On-Phase als auch die Differenz von 12,4 Punkten zwischen On- und Off-Phasen waren statistisch signifikant. Mit der Stimulation ließ sich in dieser „Placebo“-kontrollierten Studie also ein deutlicher Vorteil für die Stimulation nachweisen.

Wie sich zeigte, ging vor allem die Belastung durch motorische Tics zurück, weniger die durch vokale. Deutliche Verbesserungen gab es auch bei der Lebensqualität. Depressionen und zwanghaftes Verhalten nahmen in den On-Phasen ebenfalls deutlich ab, allerdings nur verglichen mit den Werten vor Therapiebeginn, nicht jedoch im Vergleich mit den Off-Phasen.

Ein Patient konnte von den Tics komplett befreit werden

Nach sechs Monaten schalteten die Ärzte den Stimulator bei allen Patienten ein und untersuchten sie noch im Schnitt über ein Jahr. In dieser Zeit sank der YGTSS-Wert weiter auf zum Schluss 51,5 Punkte – er war damit um mehr als 36 Punkte zurückgegangen.

Die Erfolge waren bei den einzelnen Patienten aber sehr unterschiedlich: Sechs der Patienten zeigten in der randomisierten Phase keine oder fast keine Unterschiede zwischen On- und Off-Periode, bei vier verbesserten sich die YGTSS-Werte in der offenen Phase aber noch um 15 bis 48 Punkte, bei einem blieb die Operation komplett erfolglos. Auf der anderen Seite sank bei einem Patienten der Symptom-Wert von 93 auf nur 4 Punkte – er wurde damit also praktisch beschwerdefrei. Immerhin acht der Patienten hatten nach einem Jahr Werte unter 50 Punkten und litten somit nicht mehr an einer schweren Form des Tourette-Syndroms.

Bei zwei der Patienten entzündete sich die Implantationsregion, einer entwickelte unter der THS eine Hypomanie, bei allen drei Patienten ließen sich die Beschwerden aber medikamentös kontrollieren. Einige weitere Nebenwirkungen wie Schlaflosigkeit, Reizbarkeit oder Panikattacken, die auf die Stimulation zurückgeführt wurden, konnten die Ärzte durch eine Optimierung der Stimulationsparameter vermeiden.

Nach Auffassung der Studienautoren um Kefalopoulou sollten nun weiter Studien erfolgen, etwa um unterschiedliche Stimulationsorte zu vergleichen.

 

Originalpublikation: Kefalopoulou Z et al. Bilateral globus pallidus stimulation for severe Tourette’s syndrome: a double-blind, randomised crossover trial. Lancet Neurology 2015

springermedizin.de, Ärzte Woche 24/2015

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