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Neurologie 18. Mai 2015

Der Doktor fürs Gemüt

Der Songcontest verschleiert die Tatsache, dass zu unserem Leidwesen kaum noch gesungen wird.

Untersuchungen zur Wirkung von Musik und Gesang auf Menschen mit Demenz liefern widersprüchliche Ergebnisse. Während sich die kognitiven Leistungen mancher Studienteilnehmer deutlich verbessern, sie flüssiger sprechen und aufmerksamer sind, stellen sich bei anderen Patienten keine messbaren Veränderungen ein.

Fernsehen kann so entlarvend sein, wenn auch unabsichtlich. Die TV-Prominenz, die zum Lied der Songcontest-Kandidaten „The Makemakes“ stumm die Lippen bewegt und so die Werbetrommel für das Wiener Wettsingen rührt, legt unfreiwillig einen Offenbarungseid ab. Über die Beziehung der Österreicher zum (Nicht-)Singen. Auch Sendungen wie die „Große Chance der Chöre“ erwecken den Eindruck, das es hierzulande lustig zugehe und bei jeder Gelegenheit, beim Spazieren im Park, beim Wirten und bei der Arbeit gesummt, gezwitschert, geträllert werde – dem ist definitiv nicht so. Leider.

Im österreichischen Alltag wagen es die wenigsten Menschen, vor anderen ein Lied zu schmettern. Zu groß ist die Angst, ausgelacht zu werden wegen nicht getroffener Töne. Dabei wäre es so wichtig für unser Wohlbefinden, findet der Wiener Gesangstherapeut Jaan Karl Klassmann: „Freiheit und Gesundheit hängen sehr eng zusammen.“ (Siehe auch das Interview unten auf dieser Seite.)

Altersheime engagieren zunehmend Gesundheits-Clowns. Dietmar Max Burger, in Konstanz als „Doktor fürs Gemüt“ bekannt, ist so einer: „Als ich in der Altersmedizin tätig war, haben manche Patienten einen bedrückten Eindruck gemacht.“ Dann habe er anfangen, auf der Visite mit ihnen zu singen. „Und plötzlich kam etwas Lebendiges in den oft sterilen Klinikbetrieb. Ein Arzt kommt an Grenzen, die man manchmal mit Humor und Freude überwinden kann.“

Die medizinisch-wissenschaftliche Hypothese dazu lautet: Nichtpharmakologische Interventionen demenzieller Syndrome gewinnen als Ergänzung zur pharmakologischen Therapie zunehmend an Bedeutung. Das sagen Jennifer Liesk, Prof. Dr. Theo Hartogh und Prof. Dr. Elke Kalbe in der Einleitung zu ihrer Pilotstudie „Kognitive Stimulation und Musikintervention bei stationär versorgten Menschen mit Demenz“. Aufgrund erster Evidenz für positive Effekte bei Demenzkranken haben die Autoren nichtpharmakologische Ansätze erstmalig in die aktuellen S-3-Leitlinien zur Demenzdiagnostik aufgenommen und für die Therapie von Demenzen aller Schweregrade empfohlen. Im Kontrast zur pharmakologischen Therapie seien nichtpharmakologische Therapieansätze schlecht untersucht und viele Studien würden den erforderten Qualitätsmaßstäben nicht entsprechen.

Aktuelle Arbeiten weisen tatsächlich auf positive Effekte kognitiver Stimulationsprogramme bei Demenzpatienten im leichten bis mittelschweren Stadium auf kognitive Funktionen hin, schreiben die Autoren. Teilweise ergeben sich Effektgrößen, die mit denen von Antidementiva mindestens vergleichbar sind.

In einer aktuellen Meta-Analyse erfüllen laut den Alternsforschern von 94 Studien allerdings lediglich 15 die Einschlusskriterien (randomisiertes kontrolliertes Studiendesign, mindestens ein Messinstrument zur Erfassung kognitiver Leistungen, Interventionszeitraum von mindestens 4 Wochen). Hiervon wurden neun in stationären Pflegeeinrichtungen durchgeführt, bei denen mit Ausnahme einer Studie methodische Mängel auffallen wie fehlende Angaben zur Verblindung oder Randomisierung sowie kleine Stichprobenumfänge.

Hinsichtlich musikbasierter Interventionen liegen Hinweise darauf vor, dass musikalische Aktivität signifikant positive Effekte auf das Depressionsniveau, das subjektive Wohlbefinden und die Lebensqualität bei Älteren habe. Speziell für Personen mit einer mittelschweren Demenz wurden Effekte insbesondere auf psychische, Verhaltens- sowie affektive Symptome berichtet. In einer Meta-Analyse würden sogar mittlere bis große Effekte auf kognitive und verhaltensbezogene Zielgrößen sowie die physiologischen Parameter Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz berichtet.

Schwache methodische Güte

Daher vermuten die Autoren ein Potenzial musikalischer Intervention zur Steigerung der Lebensqualität; hierfür liege derzeit aber keine ausreichende Evidenz vor. Trotz dieser ersten positiven Befunde wird in allen Arbeiten auf die große Heterogenität sowie schwache methodische Güte vieler Studien hingewiesen, die die Übertragbarkeit der Ergebnisse schmälern. Es zeichnet sich also nach wie vor ein erheblicher Bedarf an qualitativ hochwertigen Forschungsarbeiten ab.

Das Ziel ihrer eigenen Pilotstudie sei es nun, Effekte eines kognitiven Stimulationsprogramms (KS) sowie eines Musikprogramms (MP: das Singen von Volksliedern und Kanones sowie Instrumentalspiel) bei Menschen mit leichter bis mittelschwerer Demenz in stationären Pflegeeinrichtungen mit einer zwar kleinen Stichprobe, aber einem randomisierten kontrollierten Studiendesign (RCT) zu überprüfen. Zu den eingesetzten Instrumenten zählten z. B. Klanghölzer, Schellenkränze, Tambourin und Maracas.

In dieser Pilotstudie zur Wirksamkeit eines KS im Vergleich mit einem MP bei stationär gepflegten demenzkranken Menschen wurden auf Gruppenebene keine Hinweise auf Verbesserungen der Kognition, der Lebensqualität und der ADL gefunden. Damit decken sich die Ergebnisse zur KS nicht mit den Resultaten der aktuell vorliegenden Übersichtsarbeiten, die positive Effekte kognitionsbasierter Interventionen auf kognitive Leistungen berichten, so Liesk, Hartogh und Kalbe.

Drop-out-Quote

Allerdings zeigte sich eine erhebliche Heterogenität bei Teilnehmern des KS. Auf Einzelfallebene konnten bei einigen Personen Verbesserungen beobachtet werden. So steigerten sich in zwei beschriebenen Einzelfälle (beide Patienten 88-jährig) der kognitive Gesamtstatus, kurz: MMST, um jeweils 2 Punkte. Weiters wurde die Wortflüssigkeit, die Aufmerksamkeit sowie die fremdeingeschätzte Lebensqualität verbessert, während sich manche andere Teilnehmer verschlechterten. Die Einrichtungen berichteten für beide Studienteilnehmer im Interventionszeitraum keine gesundheits- oder medikamentenbezogenen Veränderungen.

Das Durchführen wissenschaftlicher Untersuchungen in stationären Pflegeeinrichtungen stelle besondere Herausforderungen dar. Hierzu gehören starre Zeitstrukturen sowie die Verfügbarkeit angemessener Räumlichkeiten für die Durchführung der Programme und der Testungen, die für alle Teilnehmer stressfrei erreichbar und störungsfrei sind. Dies zu organisieren war auch in dieser Studie zeitaufwendig. Es sollte im Vorfeld unbedingt abgeklärt werden, inwiefern Einrichtungen bereit sind, diesen zusätzlichen organisatorischen Aufwand zu unterstützen.

Weiterhin sei aufgrund typischer Charakteristika von Pflegeheimbewohnern wie hohes Alter, Multimorbidität, Polypharmazie die Belastbarkeit gering. Der zeitliche Umfang der Interventionen sollte auf 45 bis 60 Minuten pro Sitzung beschränkt werden. Bei der Durchführung von Studien in diesem Setting sei von hohen Drop-out-Raten auszugehen, konkret bei der Studie von Liesk et al. betrug sie 50 Prozent.

Singen macht Freude. Und Lachen ist die beste Medizin. Gilt das bei Menschen mit Demenz? Prof. Dr. Rolf Hirsch, bis 2011 Chefarzt der Abteilung Gerontopsychiatrie und -psychotherapie sowie des Gerontopsychiatrischen Zentrums der Rheinischen Kliniken Bonn, sagt so: „Wer lacht, dämmert nicht vor sich hin!“ Der Sinn für Humor bleibe den meisten Kranken noch lange erhalten. „Viel zu sehr halten wir an den Defiziten eines Kranken und übersehen, dass er auch noch über intakte Anteil verfügt. Wir fragen nach Normen, Regeln, Leitlinien und evidenzbasierten Interventionen, um Menschen mit Demenz ,optimal’, ,richtig’ und ,ökonomisch’ zu begegnen.“ Der Blick der Mediziner sei zu starr auf die Krankheit gerichtet und auf ihren angeblich schicksalhaften Verlauf. „Jeder Mensch verfügt bis zu seinem letzten Atemzug über Ressourcen und Fähigkeiten, die zwar von den Auswirkungen einer Demenz überschattet, aber nicht ganz erlöscht sind“, so Hirsch in „Neurologe & Psychiater“ 2015; 16 (5).

Demenz sei eine biopsychosoziale Erkrankung. Es gebe viele Möglichkeiten, Humor als Lebenselixier oder Therapeutikum einzusetzen. Schon das Aufsetzen einer roten Nase könne zu ansteckendem Lachen führen, dafür sei kein Clown nötig. „Eine Aufgabe des Arztes ist es, im Kranken- oder Pflegebedürftigen dessen Sinn für Humor zu wecken, zu fördern oder zu rehabilitieren. Eine Behandlung dürfte ihren Zweck verfehlen, wenn Lebensfreude und damit Lebensqualität nicht vermehrt werden und Kreativität sich nicht entfalten darf.“

Der Artikel basiert auf der Veröffentlichung „Kognitive Stimulation und Musikintervention bei stationär versorgten Menschen mit Demenz“ von Jennifer Liesk, Prof. Dr. Theo Hartogh und Prof. Dr. Elke Kalbe in der „Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie“ 3/2015, © Springer Verlag.

Martin Burger, Ärzte Woche 21/2015

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