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Neurologische Station: Überholt geglaubte Behandlungsstrategien kehren zurück.
 
Neurologie 24. Februar 2015

Durchbruch bei Schlaganfall

Mit überzeugenden Studienergebnissen festigt die mechanische Rekanalisation ihren zuvor noch angezweifelten Stellenwert in der Akuttherapie bei Schlaganfall.

Es ist noch nicht lange her, da schien die katheterbasierte perkutane Thrombektomie mittels Stent-Retriever bei akutem Schlaganfall schon am Ende zu sein. Doch jetzt lassen neue Studienergebnisse dieses Verfahren besser denn je erscheinen.

Die Ergebnisse, die bei der International Stroke Conference (ISC) in Nashville vorgestellt wurden, belegen, dass die katheterbasierte Thrombektomie bei ausgewählten Patienten mit proximalen Hirnarterienverschlüssen additiv zur Thrombolyse die Reperfusion verbessert und neurologische Beeinträchtigungen und Behinderungen deutlich verringert. Auch eine Reduktion der Sterberate deutet sich an.

Anfangs sah es nicht gut aus

Die dabei genutzten Stent-Retriever wurden zur gezielten Behandlung bei proximalen Verschlüssen großer intrakranieller Arterien entwickelt. Mit diesen winzigen Drahtgeflechten lassen sich die verstopfenden Gerinnsel „einfangen“ und durch Zurückziehen des Retrievers entfernen und bergen. Solche relativ großen Gerinnsel können durch systemische Thrombolyse nur schwer aufgelöst werden.

Die aktuell bei der ISC präsentierten Ergebnisse stellen das Bild, das zuvor durch drei 2013 publizierte Studien (SYNTHESIS, IMS III und MR RESCUE) gezeichnet wurde, nun komplett auf den Kopf. In diesen allesamt ernüchternden Studien konnte durch mechanische Thrombektomie weder die Mortalität noch der Anteil der Patienten mit bleibenden Behinderungen reduziert werden. Die Sterberate war bei Thrombektomie per Katheter tendenziell sogar höher.

Methode oder Studien schlecht?

Viele Experten zeigten sich davon allerdings wenig beeindruckt. Denn nach ihrer Ansicht waren die enttäuschenden Ergebnisse weniger der Behandlungsmethode selbst als vielmehr einer schlechten Konzeption der Studien geschuldet. Kritisiert wurde unter anderem die nicht optimale Selektion der Patienten. Hauptkritikpunkt war, dass in allen drei Studien keine modernen Stent-Retriever zum Einsatz kamen, sondern ältere Systeme, die in puncto Rekanalisationserfolg zu wünschen übrig ließen. Die Kritiker sollten Recht behalten. Als 2014 die Ergebnisse der MR CLEAN-Studie bekannt wurden, gab es ein großes Aufatmen in der Fachwelt.

MR CLEAN bringt die Wende

Beteiligt waren 500 Patienten mit schwerem ischämischen Schlaganfall und einem Thrombus im proximalen Segment der Hirnarterien. Fast alle erhielten eine rt-PA-Lyse, bei der Hälfte wurde zusätzlich innerhalb der ersten sechs Stunden nach Symptombeginn eine Rekanalisierung per Katheter versucht. In MR CLEAN wurden, anders als in den drei zuvor publizierten Studien, überwiegend moderne Stent-Retriever verwendet. Nach 90 Tagen wurde verblindet der Grad der Behinderung anhand der modifizierten Rankin-Scala (mRS) beurteilt. Der Anteil der Patienten mit niedrigem mRS-Punktescore (0–2), die demgemäß ohne fremde Hilfe ihren Alltag bewältigen konnten, war in der Gruppe mit kathetergestützter Thrombektomie deutlich höher als in der Vergleichsgruppe mit alleiniger Thrombolyse (33 versus 19 %).

Neue Studien noch erfolgreicher

Im Vergleich zu MR CLEAN fallen die Erfolgsraten in den jetzt präsentierten Studien EXTEND-IA, ESCAPE und SWIFT-PRIME zum Teil noch deutlich höher aus.

Es dürften vor allen drei Faktoren sein, die der mechanischen Rekanalisation beim akuten Schlaganfall endgültig zum Durchbruch verholfen haben: Die Nutzung moderner kranieller Bildgebungsverfahren als Basis für die Patientenselektion, eine weitere erhebliche Zeitverkürzung bei den Abläufen und die Verwendung moderner Retriever-Systeme.

In allen drei Studien sind große Anstrengungen unternommen worden, mithilfe moderner Bildgebungsmethoden – kranielle Computertomografie (CT), intrakranielle CT-Angiografie und zum Teil auch MRT und CT-Perfusion – diejenigen Patienten herauszufischen, bei den das irreversibel geschädigte Hirnareal (Infarkt-Kern) möglichst klein und das potenziell noch rettbare minderperfundierte Gewebeareal (Penumbra) relativ groß war. Hier rechnete man sich die größten Erfolgschancen für eine Thrombektomie aus.

Unabhängigkeit bleibt häufiger erhalten

Und diese Rechnung ist aufgegangen. So konnte etwa in der EXTEND-IA-Studie gezeigt werden, dass nach 24 Stunden der Anteil an reperfundiertem Gewebe in zuvor ischämischen Arealen nach zusätzlicher Thrombektomie signifikant höher war als nach alleiniger rt-PA-Lyse (100 versus 37 %).

Deutlich höher war auch der Anteil der Patienten, bei denen schon nach drei Tagen eine deutliche Verbesserung neurologischer Defizite erkennbar war (80 versus 37 %). Nach 90 Tagen war die Rate jener Patienten, die weiterhin ein selbstständiges Leben ohne funktionelle Beeinträchtigungen führen konnten (mRS-Score 0–2), nahezu doppelt so hoch (71 versus 40 %). An der Studie, die ebenso wie die ESCAPE-Studie wegen Erfolgs ein vorzeitiges Ende fand, waren 70 von 100 geplanten Patienten beteiligt.

Auch Mortalität signifikant verringert

ESCAPE ist mit 316 Teilnehmern, von denen 238 eine intravenöse Lyse-Therapie erhielten, die größte der drei vorgestellten Studien. Auch in dieser Studie konnte durch zusätzliche Thrombektomie der Anteil der Patienten mit gutem funktionellen Status (mRS-Score 0–2) nach 90 Tage signifikant erhöht werden (53,0 versus 29,3 %). Die interventionelle Therapie ging zudem mit einer signifikanten Abnahme der Mortalität einher (10,4 versus 19,0 %).

Die nach dem vorzeitigen Ende von EXTEND-IA und ESCAPE zunächst vorübergehend gestoppte Studie SWIFT-PRIME ist ganz kurzfristig in das ISC-Kongressprogramm aufgenommen worden. Ob sie fortgesetzt wird, ist angesichts der präsentierten Erfolge fraglich. In dieser Studie ist bei bislang 196 Patienten die Kombination aus Lyse-Therapie plus Thrombektomie (innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn) mit einer alleinigen Lyse-Therapie (innerhalb von 4,5 Stunden) verglichen worden. Auch hier konnte der Anteil der Patienten mit selbstständiger Lebensführung (mRS-Score nach 90 Tagen: 0–2) durch die Retriever-Therapie signifikant erhöht werden (60,2 versus 32,5 %). Die Mortalitätsrate war nach drei Monaten in der Gruppe mit Thrombektomie numerisch, aber nicht signifikant niedriger (9,2 versus 12,4 %).

Wer sind die Kandidaten?

Fairerweise muss gesagt werden, dass die mechanische Rekanalisation als Akuttherapie nur für eine Minderheit unter den Schlaganfall-Patienten geeignet ist. Es sind dies Patienten, die einen ischämischen Schlagfall infolge eines Thrombus in den proximalen großen Hirnarterien erleiden und noch innerhalb des Zeitfensters für eine Lyse-Therapie in die Klinik gelangen.

Erst wenn dort mittels Bildgebung festgestellt wird, dass die irreversible Schädigung relativ gering und rettbares ischämisches Gewebe vorhanden ist, sind die Voraussetzungen für eine kathetergestützte Thrombektomie erfüllt. Experten schätzen, dass dies bei etwa 10 bis 20 Prozent aller Schlaganfall-Patienten der Fall ist.

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