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Neurologie 4. Juli 2005

Schizophrenie-Therapie: Früh, intensiv und lange

In Österreich sind zirka 80.000 Menschen von Schizophrenie betroffen. Bei etwa 70 Prozent aller Schizophreniepatienten ist eine medikamentöse Langzeittherapie notwendig. Für die Therapietreue ist eine gute Arzt-Patienten-Beziehung unabdingbar.

Studien zeigen, dass unbehandelte psychotische Phasen zu einem Abbau der Hirnsubstanz führen. Unter einer adäquaten Neuroleptika-Therapie tritt dieser Abbau nicht oder nur verzögert auf. Im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE erläuterte Prof. Dr. Karl Dantendorfer, Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie und Evaluationsforschung, Univ.-Klinik für Psychiatrie Wien und Psychiatriebeauftragter für das Burgenland, die Eckpfeiler einer adäquaten Langzeittherapie der Schizophrenie.

Wie häufig ist bei Schizophreniepatienten eine lebensbegleitende Medikation notwendig?
Dantendorfer: In etwa 70 Prozent aller Fälle. Je früher, intensiver und länger wir behandeln, desto besser ist die Prognose. Auch das Rückfallsrisiko ist unter Medikation um bis zu 80 Prozent geringer.

Welche Medikamente werden im Falle einer prophylaktischen Behandlung bevorzugt eingesetzt?
Dantendorfer: Die Prophylaxe der ersten Wahl besteht heute in einer Monotherapie mit einem modernen atypischen Neuroleptikum. Alle auf dem Markt befindlichen Atypika sind dazu geeignet. Limitierende Faktoren sind die Therapie-Compliance und mögliche Nebenwirkungen. Diese können einerseits im Bereich der Motorik auftreten, sind aber heute nur mehr sehr selten oder deutlich weniger stark ausgeprägt als früher mit den alten Medikamenten. Anderseits kann es zu Gewichtszunahme oder Libidoverlust kommen. In vielen Fällen können sich im Laufe der Erkrankung auch Antriebsstörungen entwickeln. In solchen Fällen bietet sich eine Kombination eines atypischen Antipsychotikums mit einem Mood Stabilizer an, der heute üblicherweise aus der Gruppe der Antiepileptika kommt.

Wie kann die Notwendigkeit einer lebensbegleitenden medikamentösen Therapie den PatientInnen kommuniziert werden?
Dantendorfer: Das Wichtigste ist der vertrauensvolle emotionale Kontakt zum Patienten. Die Frage für den Psychiater ist: Wie kann ich dem Patienten klar machen, dass es in seinem Interesse ist, das Medikament zu nehmen und dass ich als Psychiater auf seiner Seite bin? Der Patient muss die Sicherheit haben, dass er ehrlich sein darf. Wenn ein Patient eine Einnahmepause machen will, ist es mir lieber, er sagt mir das, als er setzt das Medikament ohne Rücksprache ab. Der Arzt muss dann in der Lage sein, das zu akzeptieren und trotzdem für den Patienten da zu sein. Sollte es zu einem Rückfall kommen, muss so rasch wie möglich eingegriffen werden, um die Situation gut abzufangen.

Wie lässt sich diese doch intensive Betreuung in einer Kassenpraxis gewährleisten?
Dantendorfer: Ich sage, es muss gehen. Diese halbe Stunde oder auch manchmal eine Stunde, von der wir reden, die ist ja nicht der Regelfall in einer Dauerbehandlung. Vor allem in der Anfangsphase einer Therapie, wenn ich den Patienten erst kennen lerne, muss ich ihm auf alle Fälle genügend Zeit geben. Die laufenden Kontrollen können dann durchaus kürzer sein. Ich habe viele Patienten, die ich gar nicht so oft sehe und die mich regelmäßig anrufen. Da ist das Problem eher, dass diese Telefonate nicht honoriert werden. Das ist sicher etwas, was zu verändern wäre. Und ganz prinzipiell glaube ich natürlich, dass die Honorierung ärztlicher Leistungen in der Psychiatrie eher in Richtung Abgeltung der aufgewendeten Zeit und nicht nach bestimmten Leistungen gehen sollte. Wichtig ist auf jeden Fall, dass ich mir für schwerkranke Menschen, und zu denen zählen Schizophreniekranke, auch in einer Kassenpraxis genügend Zeit nehmen sollte. Für eine tragfähige Arzt-Patientenbeziehung ist das sehr wichtig.

Welche Nebenwirkungen treten am häufigsten auf und welche begleitenden Maßnahmen können eine hohe Therapietreue gewährleisten?
Dantendorfer: Erfahrungsgemäß gibt es zwei Hauptgruppen von Nebenwirkungen, die die Patienten am stärksten beeinträchtigen: Das eine sind sexuelle Funktionsstörungen. Dieses Thema muss der Arzt von sich aus ansprechen. Tritt dieses Problem auf, muss die Dosis angepasst oder die Substanz gewechselt werden. Auch die Unterstützung von Potenzproblemen mit einem PDE5-Hemmer ist möglich. Die zweite Gruppe der Nebenwirkungen sind Gewichtszunahmen. Auch das muss bereits zu Therapiebeginn angesprochen werden. Der Arzt sollte den Patienten darauf aufmerksam machen, dass er durch entsprechende Ernährungsgewohnheiten und vernünftige Bewegungsprogramme aktiv gegensteuern kann. Es ist wichtig, Patienten über Nebenwirkungen zu informieren und Hilfestellung anzubieten.

Welchen Stellenwert hat hier die Zusammenarbeit zwischen Psychiater und Hausarzt?
Dantendorfer: Gerade in ländlichen Gebieten ist die Zusammenarbeit das Um und Auf, da in vielen Fällen der Psychiater den Patienten wesentlich seltener sieht als der Hausarzt, der in bis zu 90 Prozent der Fälle die Medikamente weiter verschreibt. Das gilt für Neuroleptika ebenso wie für Antidepressiva. Gerade weil durch eine frühzeitige Erkennung und Therapie der Schizophrenie die Prognose verbessert und zerebrale Abbauprozesse vermindert werden können, ist auch die Weiterbildung der Praktiker, die ja oft erste Anlaufstelle auch für psychiatrische Patienten sind, essenziell. Da ist es ganz wichtig, dass die Kooperation zwischen Hausärzten, Fachärzten und institutionellen Betreuungseinrichtungen passt.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 37/2004

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