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Neurologie 4. Juli 2005

Prophylaxe und gezielte Therapie bei Migräne

Attackenweise auftretende, heftige, häufig einseitig pulsierend-pochende Kopfschmerzen prägen das klinische Bild der Migräne. Etwa 10,2 Prozent der Bevölkerung leiden in Österreich an dieser die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigenden Kopfschmerzform. Korrekte Diagnose, Prophylaxe und gezielte Therapie stehen daher im Vordergrund des Managements dieses Krankheitsbildes.

In Österreich leiden etwa 10,2 Prozent der Bevölkerung an Migräne, vor der Pubertät beträgt die Häufigkeit der Migräne vier bis fünf Prozent. Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen. Die höchste Inzidenz der Migräneattacken tritt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr auf. In dieser Lebensphase sind Frauen dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Migränehäufigkeit ist bei fast allen bisher untersuchten Völkern der Erde gleich. Lediglich in China und Japan scheint die Migräneprävalenz etwas geringer zu sein. „Bei der Migräne kommt es attackenweise zu heftigen, häufig einseitigen pulsierend-pochenden Kopfschmerzen, die bei körperlicher Betätigung an Intensität zunehmen. Bei einem Drittel der Patienten bestehen holokranielle Kopfschmerzen“, erklärt Prof. Dr. Christian Lampl, Abteilung für Neurologie und Psychiatrie am AKH Linz. Die einzelnen Attacken sind begleitet von Appetitlosigkeit (fast immer), Übelkeit (80%), Erbrechen (40-50%), Lichtscheu (60%) und Lärmempfindlichkeit (50%) und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen (zehn Prozent). Lampl: „Wenn die Kopfschmerzen einseitig sind, können sie innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke die Seite wechseln. Die Kopfschmerzen beginnen häufig im Nacken. Fälschlicherweise wird deshalb oft ein kausaler Bezug von Halswirbelsäule und Migräne vermutet. Die Dauer der Attacke beträgt bei 72 Prozent der Betroffenen nicht länger als 24 Stunden, bei immerhin 28 Prozent jedoch bis zu 72 Stunden.“

Migräneaura

In zehn bis 15 Prozent der Fälle tritt vor der eigentlichen Kopfschmerzphase, seltener währenddessen, eine Periode mit neurologischen Reiz- und Ausfallserscheinungen auf, die als Migräneaura bezeichnet wird. Die meisten Patienten leiden unter Symptomen des visuellen Cortex mit unsystematischen Sehstörungen, der Wahrnehmung von Lichtblitzen und Fortifikationen (gezackte Lichtlinien) und Gesichtsfelddefekten. Zusätzlich zu den Sehstörungen kann es zu Paresen, Sprech- oder Sprachstörungen, Schwindel, Sensibilitäts- oder Gleichgewichtsstörungen kommen. Typisch für die Migräneaura ist die Entwicklung der Symptome über einen Zeitraum von zehn bis zwanzig Minuten und die anschließende langsame Rückbildung, wonach dann die eigentliche Kopfschmerzphase beginnt. Selten kann es auch zu isolierten Auren ohne Kopfschmerzen kommen. Anamnestisch wichtiges Kriterium zur Unterscheidung von einer transitorischen zerebralen Durchblutungsstörung (TIA) ist die Wanderung und Ausbreitung der Symptome. Unter einer menstruellen Migräne werden Migräneattacken verstanden, die ausschließlich oder fast ausschließlich in engem zeitlichen Zusammenhang mit der Monatsblutung auftreten.

Genetische Zusammenhänge

Zwillingsstudien weisen bereits darauf hin, dass es sich bei der Migräne mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine Erbkrankheit handelt. Für eine spezielle Sonderform der Mi­gräne, nämlich die familiär-hemiplegische Migräne, bei der es während der Migräneattacken im Rahmen der Aura zu einer fast kompletten halbseitigen Lähmung kommt, wurden Gendefekte auf Chromosom 19 und Chromosom 1 identifiziert. „Triggerfaktoren sind biologische Faktoren oder Umwelteinflüsse, die bei entsprechender innerer Reaktionsbereitschaft eine Attacke auslösen können, aber nicht müssen“, so Lampl. „Hormonschwankungen bei Frauen sind wesentliche Triggerfaktoren. Im Verhaltensbereich sind Änderungen des Schlaf-wach-Rhythmus mögliche Auslöser.“ Umweltfaktoren wie Flackerlicht, Lärm, Aufenthalt in großer Höhe, Kälte oder verqualmte Räume können möglicherweise Migräne auslösen. Psychologische Faktoren sind Erwartungsangst, Stress und Entlastungsreaktionen nach Stress. Substanzen, die Attacken auslösen können, sind Alkohol und sehr selten Nahrungsmittel wie bestimmte Käsesorten und Schokolade. Auch Schwankungen des Koffein-Spiegels bei regelmäßigem Koffeingenuss können zu Migräneattacken führen. Wettereinflüsse sind therapeutisch ohne Bedeutung.

Diagnostik und Therapie

Die Diagnose einer Migräne wird klinisch aufgrund der anamnestischen Angaben des Patienten gestellt (s. Kasten). Zur Diagnostik gehören auch eine gründliche neurologische und internistische Untersuchung und, im Zweifelsfall, eine bildgebende Diagnostik wie Computertomographie (CT) oder in seltenen Fällen eine MRT. Das Elektroenzephalogramm zeigt bei vielen Migränepatienten eine paroxysmale oder generalisierte Dysrhythmie. Erfolgskriterien für die Behandlung einer Migräne sind die Besserung der Kopfschmerzintensität von schwer oder mäßig auf leicht oder Kopfschmerzfreiheit innerhalb von zwei Stunden nach Applikation des Medikaments und eine reproduzierbare Wirkung bei zwei von drei Migräneattacken.

Eingesetzte Medikamente

Die Serotonin-5-HT1B/1D Rezeptoragonisten Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan und Eletriptan sind spezifische Migränemittel, die beim Spannungskopfschmerz unwirksam sind. Triptane wirken im Gegensatz zu Ergotamintartrat zu jedem Zeitpunkt der Attacke, d.h., sie müssen nicht unmittelbar zu Beginn der Attacke genommen werden. Sie wirken, anders als Mutterkornalkaloide, auch auf die typischen Begleiterscheinungen der Migräne wie Übelkeit oder Erbrechen und reduzieren signifikant die Einnahme von Schmerzmitteln. Als Problem aller Migränemittel können bei lang andauernden Attacken gegen Ende der pharmakologischen Wirkung in einem Zeitraum von zwei bis 24 Stunden nach der ersten Medikamenteneinnahme die Kopfschmerzen wieder auftreten (sog. „headache recurrence“). Dieses Problem ist bei Triptanen ausgeprägter als bei Ergotamintartrat oder bei Acetylsalicyclsäure. Triptane sollten an nicht mehr als zehn Tagen im Monat eingesetzt werden. Lebensbedrohliche Nebenwirkungen (Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall) wurden bei Sumatriptan in einer Häufigkeit von 1:1.000.000 beobachtet. Der Einsatz von Ergotamintartrat sollte sehr langen Migräneattacken oder solchen mit multiplen „recurrences“ vorbehalten bleiben. Patienten, die ihre Migräneattacken erfolgreich mit einem Mutterkornalkaloid behandeln, können diese Akuttherapie beibehalten. Die gehäufte Einnahme von Ergotamin oder Dihydroergotamin kann zu Dauerkopfschmerzen führen, die in ihrer Charakteristik kaum von der Migräne zu differenzieren sind. Daher muss die Einnahmefrequenz auf zehn bis zwölf pro Monat begrenzt werden. Die meisten Patienten leiden während der Migräneattacke unter gastrointestinalen Symptomen. Die Gabe von Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon bessert nicht nur die vegetativen Begleitsymptome, sondern führt über Anregung der Magenperistaltik zu einer besseren Wirkung von Analgetika. Metoclopramid hat auch eine therapeutische Wirkung auf die Kopfschmerzen. Azetylsalizylsäure, Ibuprofen und Paracetamol sind die Analgetika erster Wahl bei leicht- und mittelgradigen Migränebeschwerden.

Migräneprophylaxe

Die Indikation zu einer medikamentösen Prophylaxe der Migräne ergibt sich bei:

  • mehr als zwei Migräneattacken pro Woche, die auf eine Therapie entsprechend den Empfehlungen nicht ansprechen und/oder wenn Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht toleriert werden,
  • Migräneattacken, die länger als 48 Stunden anhalten,
  • Miräneattacken, die vom Patienten subjektiv als unerträglich empfunden werden,
  • komplizierten Attacken (manifeste neurologische Ausfälle, die länger als sieben Tage anhalten)

Lampl: „Eine optimale Migräneprophylaxe erreicht eine Reduktion von Anfallshäufigkeit, -intensität und -dauer von mindestens 50 Prozent. Zunächst soll der Patient über vier Wochen einen Kopfschmerzkalender führen um die Anfallsfrequenz und den Erfolg oder Misserfolg der jeweiligen Attackenmedikation zu dokumentieren.“ Sicher prophylaktisch wirksam sind der nicht-selektive Beta-Blocker Propranolol und der Beta-1-selektive-Blocker Metoprolol. Der Wirkungsmechanismus der Beta-Rezeptorenblocker ist nicht bekannt. Aus der Gruppe der „Kalzium-Antagonisten“ ist, soweit derzeit beurteilbar, nur Flunarizin sicher wirksam. In letzter Zeit hat sich das Antikonvulsivum Topiramat in der Migräneprophylaxe bewährt. Die trizyklischen Antidepressiva Amitriptylin und Amitriptylinoxid sind, allein gegeben, wenig wirksam. Sie sollten aber zur Migräneprophylaxe verwendet werden, wenn eine Kombination mit einem Spannungskopfschmerz vorliegt, oder wenn eine zusätzliche Depression besteht. „Prophylaxe und Behandlung von Migräneattacken bei Schwangeren und Kindern sind natürlich besonderen Richtlinien unterworfen“, betont Lampl.

Dr. Karin Reischl, Ärzte Woche 37/2004

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