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Neurologie 4. Juli 2005

Der akute Schlaganfall fordert gezieltes Handeln

Der akute Schlaganfall stellt einen medizinischen Notfall dar, der einer umgehenden Abklärung bedarf, um möglichst ohne Verzögerung eine frühzeitige, gezielte Therapie einleiten zu können. Die Behandlungsdauer der PatientInnen kann so signifikant verkürzt und die Mortalität gesenkt werden.

Bei Verdachtsdiagnose Schlaganfall sollte im Idealfall möglichst rasch eine Transferierung des(r) die PatientIn an eine so genannte akute Stroke Unit erfolgen. Diese Überwachungsstationen mit definierten Betteneinheiten werden von intensivmedizinisch geschulten Neurologen geleitet und gewährleisten eine bestmögliche interdisziplinäre notfallmäßige Patientenversorgung durch Ärzte, Pflegepersonen und Therapeuten, die mit dem Schlaganfallmanagement besonders vertraut sind. Wissenschaftlich eindeutige Ergebnisse bestätigen, dass die Behandlung an Stroke Units die Mortalität nach Schlaganfällen senken und das klinische Outcome der betroffenen PatientInnen verbessern kann (Langhorne P et al., Stroke 2001; 32: 268-74; Brainin M., Cerebrovasc Dis 2003; 15 (Suppl 2): 63-9; Brainin M. et al., Cerebrovasc Dis 2004; 17 (Suppl 2): 1-14). Die ÄRZTE WOCHE sprach mit dem Experten Prof. Dr. Michael Brainin, Leiter der Abteilung für Neurologie des Donauklinikums mit Stroke Unit, Standort Gugging, sowie Leiter des Neurozentrums an der Donau-Universität Krems, über die wichtigen Schritte bei der Akutversorgung von SchlaganfallpatientInnen.

Was muss bei klinischer Verdachtsdiagnose „akuter Schlaganfall“ beachtet werden? Welche Rolle spielt der zeitliche Rahmen zwischen Diagnosestellung und Krankenhausaufnahme in Bezug auf die Therapieeinleitung?
Brainin: Zunächst muss sich der Arzt ein Bild über die vorliegenden Symptome machen: Ist der Patient ansprechbar? Besteht eine Hemiparese, eine Aphasie, das heißt versteht der Patient gesprochene Sprache nicht oder versteht er, hat aber Probleme sich auszudrücken? Als Zusatzinformation sollte der Arzt danach fragen, wie rasch die Symptome aufgetreten sind. Als selteneres Symptom kann auch ein gerichteter Schwindel plus einer weiteren Symptomatik, beispielsweise Doppelbilder, vorhanden sein. Prinzipiell gilt bei Verdachtsdiagnose Schlaganfall, keinesfalls zuzuwarten, sondern der Arzt sollte so rasch als möglich die Aufnahme an eine Klinik organisieren. Der Transport sollte mit Notarzt oder unter Umständen sogar im Hubschrauber erfolgen. Untersuchungen wie Blutzucker- und Blutdruckmessung können bereits während des Transports durchgeführt werden. In der Präklinik sollte der Blutdruck nicht gesenkt werden, da die Patienten zu sehr in die Hypotonie kommen können. Wichtig ist, dass vom Rettungsarzt ein i.v.-Zugang gelegt wird. Keinesfalls sollten in Hinsicht auf die Möglichkeit einer Thrombolyse i.m. Injektionen gegeben werden. Auch Aspirin sollte in der Akutphase nicht verabreicht werden. Die Schlaganfall-Akutbehandlung ist ein Wettlauf mit der Zeit, wobei nach gegebener derzeitiger Indikation die magische Grenze bei 180 Minuten liegt. Innerhalb dieses Zeitraums kann eine intravenöse Thrombolyse mit r-TPa durchgeführt werden. Wichtig ist, dieser Zeitraum gilt ab dem Auftreten der ersten Symptome und nicht ab dem Zutransport an die Klinik. Die Chancen einer Rekanalisation eines verschlossenen Gefäßes im Gehirn sind umso größer, je früher die Thrombolyse erfolgt. Eine verspätete Thrombolyse hingegen birgt die Gefahr der Gehirnblutung, da die Wiedereröffnung des Gefäßes eine Zirkulation in ein mittlerweile nekrotisches Hirngewebe ermöglicht und zu einer lebensbedrohlichen Blutung führen kann. Die Indikationsstellung zur Lyse ist etwas sehr Spezialisiertes und sollte nur an einer Stroke Unit nach durchgeführter Bildgebung erfolgen.

Welche Krankheitsbilder können eine dem Schlaganfall ähnliche Symptomatik aufweisen?
Brainin: Zunächst muss vorausgeschickt werden, dass ein gewisser Prozentsatz an falsch negativen Diagnosen ein Qualitätskriterium für ein Stroke Unit darstellt. Da es bedeutet, dass ein gutes prähospitales Management erfolgt und die Dinge im Vorfeld sehr rasch ablaufen. Einem Schlaganfall ähnliche Symptome machen beispielsweise die Todd´sche Lähmung bei Epilepsie, Hypoglykämien, verschiedene Verwirrtheitszustände – auch die Symptomatik einer Schulterluxation ist beispielsweise schon als Schlaganfall verkannt worden.

Wie sehen Akutmanagement und weitere Versorgung von SchlaganfallpatientInnen an einer Stroke Unit aus?
Brainin: Die Thrombolyse ist nur ein, allerdings sehr wichtiges Instrumentarium für die Akutbehandlung des Schlaganfalls. Das Stroke Unit Management selbst ist mindestens genauso wichtig. Komplikationen können so möglichst frühzeitig erkannt bzw. verhindert werden. Wesentliche Maßnahmen sind die Verhinderung einer Aspiration sowie das Monitieren der Temperatur. Eine erhöhte Temperatur ist für das bedrohte Gehirngewebe sehr gefährlich. Ebenso muss der Stresszucker monitiert und bedarfsmäßig durch Insulin gesenkt werden. Bei Hirnblutungen sollte ein Blutdruck von über 180/100 nicht überschritten werden, Ischämien hingegen vertragen in der Akutphase einen Blutdruck von 220/120. Dieses Management muss perfekt durchgeführt werden. Gleichzeitig müssen natürlich auch die Allgemeinmaßnahmen einer notfallmäßigen Versorgung, also Kontrolle der Atemmuster, Elektrolyte, Ausscheidung und des Flüssigkeitshaushalts, beachtet werden. Derzeit läuft seit zwei Jahren in Zusammenarbeit der Österreichischen Gesellschaft für Schlaganfallforschung mit dem Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG) ein österreichweites Online-Register für Schlaganfälle, die an Stroke Units behandelt werden. Dadurch sind wir in der Lage, gewisse Qualitätskriterien zu überprüfen, beispielsweise wo es intrahospitale Verzögerungen oder vielleicht Mängel gibt. Wir können dann im Sinne eine Bench-Marking z.B. Festlegungen für die zukünftige Anrechenbarkeit von Stroke-Units-Leistungen treffen oder auch empfohlene Mindestzahlen von Patienten für eine Stroke Unit oder eine Mindestzahl an thrombolysierten Patienten pro Jahr erheben. Die Qualität der Stroke Units kann auf diese Weise nicht nur kontinuierlich beobachtet, sondern auch verbessert werden.

Welche apparative und personelle Ausstattung ist erforderlich?
Brainin: In Österreich haben wir eine Situation, um die wir international beneidet werden, weil wir wirklich flächendeckend ein Stroke-Unit- System haben. Derzeit gibt es etwa 35 Stroke Units in Österreich zu je vier bis acht Betten. Eine Stroke Unit per definitionem soll an eine neurologische Abteilung angeschlossen sein, der Leiter muss ein Facharzt für Neurologie sein. Ein Facharzt für Neurologie muss immer anwesend, ein Facharzt für Innere Medizin verfügbar sein, das heißt im Bereich des Krankenhauses „on call“ sein. Der pflegerische Personalschlüssel beträgt 1,0 pro Bett. Wichtig sind meiner Erfahrung nach zwei Nachtdienste im Pflegebereich, da sonst ein Management von Notaufnahmen nicht möglich ist. Die Diagnosesicherung des Schalganfalls erfolgt meist mittels Computertomographie (CT). Wenn vorhanden, können Zusatzmöglichkeiten der MRT ausgenützt werden. Ein Vorteil der MRT ist, dass in einem Untersuchungsgang sehr rasch das frische, akute Ödem und die Nekrose bereits nachgewiesen und auch der Zustand der Gefäße ohne Kontrastmittel beurteilt werden können. Als weitere apparative Ausstattung sollten ein transkranieller Doppler, ein EEG, eine Echokardiographie sowie Laboruntersuchungen rund um die Uhr verfügbar sein.

Welches Ziel hat die Versorgung an einer Stroke Unit? Wie lange bleiben die PatientInnen an der Stroke Unit? Wo erfolgt die Weiterbetreuung?
Brainin: Die Stroke Unit verfolgt an sich zwei Ziele: Erstens Hirnsubstanz zu retten und zweitens Komplikationen zu vermeiden. Es ist wesentlich, dass die Stroke Unit nicht zweckentfremdet wird als Intensivstation sonstiger Art. Es muss deshalb auch andere neurologische Intensivstationen geben, wo z.B. Enzephalitiden, ein Guillain-Barré-Syndrom oder ein Status epilepticus behandelt wird. Durchschnittlich bleiben die Patienten österreichweit drei Tage an der Stroke Unit, die Weiterbetreuung erfolgt dann an der neurologischen Normalstation.

Nach welchen Kriterien wird entschieden, welcher Patient an eine Stroke Unit kommt?
Brainin: Stroke Units zielen nicht darauf ab, hundert Prozent aller Schlaganfälle zu versorgen. Viele der Betroffenen sind so multimorbid, dass sie wahrscheinlich besser auf Allgemeinmedizinischen Stationen versorgt werden. Wenn kein Platz an einer Stroke Unit mehr vorhanden ist, sollte nach vorbestehender Behinderung triagiert werden. Wenn eine wesentliche Behinderung nach dem so genannten Rankin-Score vorhanden ist, dann sollte dieser Patient vorrangig auf einer medizinischen Abteilung behandelt werden. Keineswegs dürfen das Alter des Patienten, der Schweregrad des Schlaganfalls oder ein vorangegangener Insult als Kriterium herangezogen werden.

Was sind so genannte Behandlungspfade?
Brainin: Das Management und die Therapie des akuten Schlaganfalls sollen nach den Richtlinien der Eurpean Stroke Initiative und der Österreichischen Schlaganfall-Konsensuskonferenz möglichst einheitlich erfolgen. Neben solchen Behandlungsstandards sollen durch so genannte Behandlungspfade prioritäre Zielsetzungen an Zentren ermöglicht werden, wodurch regionalen Unterschieden bei Umsetzung der Standards besser Rechnung getragen werden kann. Es handelt sich um ein Qualitäskriterium, wodurch Abklärungen effizienter erfolgen und Komplikationen konsequenter vermieden bzw. frühzeitig behandelt werden können. Wenn man sich beispielsweise die Situation in einem Schwerpunktkrankenhaus vorstellt, in der das CT durch eine gerade stattfindende Untersuchung besetzt ist, dann muss im Behandlungspfad festgelegt sein, dass die Untersuchung abgebrochen werden muss, um den Schlaganfall notfallmäßig im CT durchführen zu können. Durch diese speziellen Agreements sollen intrahospitale Abläufe strukturiert und optimalisiert werden.

Dr. Myriam Hanna-Klinger, Ärzte Woche 37/2004

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