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Neurologie 4. Juli 2005

Das Kreuz mit dem Kreuz in der Praxis

Das bio-psycho-soziale Modell des chronischen Kreuzschmerzes erfordert eine mehrdimensionale Therapie, Medikamente allein sind nicht ausreichend. Durch eindimensionales Denken bildet sich oft eine unheilige Allianz zwischen Patienten und Behandlern, weil man unangenehmen und zeitraubenden Zugängen zu den komplexen Ursachen chronischer Kreuzschmerzen aus dem Weg gehen kann.

Die degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule stellen ein erhebliches medizinisches und volkswirtschaftliches Problem dar. In den Industrieländern ist eine Vielzahl von Arbeitsunfähigkeitstagen auf Rückenschmerzen zurückzuführen. „Die Mehrzahl der akuten Rückenschmerzen ist unspezifisch und selbst limitierend, 80 Prozent heilen mit und ohne Therapie folgenlos aus. Sagen Sie das Ihren Patienten“, betonte Prof. Dr. Christoph Bischoff, Neurologische Klinik, Polyklinikum der TU München, bei der 3. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie im April in Graz.

Röntgen nur fürs Archiv

Nur 20 Prozent der akuten Rückenschmerzen gehen in ein chronisches Stadium über. Im Akutfall gibt es keine Korrelation zwischen der Stärke der Schmerzen, möglichen klinischen Ausfällen und degenerativen Veränderungen in der Bildgebung. „Das Kreuz mit dem Röntgenbild ist, dass die diagnostizierten Veränderungen oft nur ‚Denkmalcharakter’ und keinen stringenten Bezug zum Schmerzbild haben“, sind sich Bischoff und Dr. Albert Wuschitz, niedergelassener Neurologe in Wien, einig. „Vertrauen Sie der Anamnese und Ihrem klinischen Befund.“ Die primären Fragen sind: Was tut wann, wo, wie weh, wodurch wird der Schmerz ausgelöst und wohin strahlt er? Gibt es Zusatzsymptome, z.B. Blasenstörungen? Anamnestisch abzuklären sind zudem frühere Beschwerden, Traumata, Temperaturerhöhung, Karzinomanamnese, Zeckenbiss sowie internistische, gynäkologische und orthopädische Erkrankungen. „Dann müssen Sie tatsächlich zum Äußersten schreiten und den Patienten sich für die klinische Untersuchung ausziehen lassen“, sagte Bischoff ironisch. Die klinischen Befunde sind geprägt von einem Schmerzsyndrom, das fast immer lokal im Bereich der Wirbelsäule im Sinne einer Bewegungseinschränkung und einer Verspannung der paravertebralen Muskulatur mit Steil- bzw. Fehlstellung der betroffenen Wirbelsäulenabschnitte verbunden ist. Hier sind auch Myogelosen tastbar, wobei einer aktiven oder passiven Bewegung ein Widerstand entgegengesetzt wird. Unspezifische, nicht genau lokalisierbare Rückenschmerzen sind am häufigsten. Pseudoradikuläre Schmerzen projizieren sich auf ein Dermatom, gehen mit einer muskulären Verspannung einher, verursachen jedoch keine neurologischen Ausfälle. Nur fünf Prozent der Patienten mit akuten Rückenschmerzen haben einen echten radikulären Schmerz mit neurologischen Defiziten. Die Nervendehnungszeichen, beispielsweise Lasègue- und Bragand-Zeichen, sind positiv. Der Schmerz strahlt in die Extremität aus, wobei sich die Ausstrahlung in der Regel an die Dermatome hält. Hier können auch segmentale sensible Störungen gefunden werden. Reflexabschwächungen oder -ausfälle können bereits bei sensiblen Störungen vorkommen und betreffen die Kennreflexe (BSR C5/6; BRR C6/7; TSR C7; Trömner C8; ADR L3; PSR L4; TPR L5, ASR S1). Zuletzt treten Paresen, seltener Plegien auf. Eine ausgeprägte Atrophie der Kennmuskeln findet man frühestens nach zwei bis drei Wochen.

Konservativ an erster Stelle

„Therapeutisch stehen konservative Behandlungsmaßnahmen an erster Stelle“, betonten die Experten. Nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) komme derzeit der höchste Stellenwert bei der akuten Schmerzbehandlung zu. Orale Kortikosteroide sollten nicht verschrieben werden. Niedrig bis mittelpotente Opioide seien nur bei starken radikulären Schmerzen und für einen begrenzen Zeitraum von etwa zwei Wochen indiziert. Für Muskelrelaxantien liege bisher kein Hinweis auf eine Überlegenheit gegenüber NSAR vor. Antidepressiva werden nur bei chronischen Rückenschmerzen als Teil der multimodalen Therapie eingesetzt.„Die meisten Injektionen sind wirkungslos“, zitierte Wuschitz die EU-Leitlinie chronischer Rückenschmerz (Der Schmerz, Bd. 18, Okt. 2004, Suppl 1). Nicht bewiesen sei auch der Benefit chiropraktischer Manöver. Zudem bestehe die Gefahr der Auslösung eines Massenprolaps bzw. einer Vertebralis-Dissektion bei HWS-Traktionsbehandlungen. „Laut Leitlinien“, so Wuschitz, „sind auch Akupunktur und lokale Botulinum-Toxin-Injektion nicht wirksam.“ Bettruhe, forciertes Rückenmuskeltraining und Massagen seien in der Akutphase kontraindiziert. Bei folgenden Alarmsymptomen (siehe Kasten) muss der Patient einer operativen Therapie zugeführt werden.

Dr. Sabine Schneider, Ärzte Woche 37/2004

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