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Neurologie 20. Oktober 2014

Nicht motorische Symptome bei Morbus Parkinson

Nicht motorische Symptome bei Morbus Parkinson haben in den letzten Jahren als wesentliche Faktoren für die Lebensqualität der Patienten und deren Institutionalisierungen in späteren Krankheitsstadien zunehmend Beachtung in der Literatur gefunden. Sie treten in allen Krankheitsstadien auf. Häufig handelt es sich dabei um gastrointestinale Symptome, Blasenfunktionsstörungen, erektile Dysfunktion, orthostatische Hypotonie, Schlafstörungen, Depressionen, Demenz, Psychosen und medikamentös induzierte Verhaltensstörungen. Therapieempfehlungen werden in den Leitlinien der Österreichischen Parkinsongesellschaft und in einem rezenten Review der Movement Disorder Society nach derzeitige Datenlage und Evidenz zusammengefasst und präsentiert.

Abstract

Nonmotor symptoms in Parkinsonʼs disease have a high impact on quality of life. A broad range of symptoms can be found in all stages of the disease, including gastrointestinal symptoms,bladder problems, erectile dysfunction, orthostatic hypotension, sleep disturbances, depression, dementia, psychosis, and drug-induced behavioral changes. The guidelines of the Austrian Parkinson’s Disease Society and a recent review of the Movement Disorder Society provide therapy recommendations according to evidence-based data.

Neuropathologie und Prävalenz

Als die Parkinson-Erkrankung 1817 von James Parkinson in seinem „An Essay on the Shaking Palsy“ erstmals beschrieben wurde, standen die motorischen Symptome im Vordergrund, obwohl James Parkinson bereits damals autonome Symptome und Schlafstörungen beschrieb. Die derzeit gültigen Diagnosekriterien der UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank beschreiben die Kardinalsymptome Bradykinesie, Rigor, Tremor und Störung der Stellreflexe, die Asymmetrie, ein langsames Fortschreiten der Erkrankung und das Ansprechen auf die dopaminerge Therapie.

Neuropathologie des Morbus Parkinson

Neuropathologisch ist die Parkinson-Erkrankung durch eine Degeneration von Neuronen und die Ablagerung von Lewy-Körperchen in verschiedenen Teilen des zentralen und vegetativen Nervensystems gekennzeichnet. Der Verlust dopaminerger Neurone im nigrostriatalen Anteil der Basalganglien mit folglichem Dopaminmangel ist für die charakteristischen motorischen Symptome der Parkinsonerkrankung verantwortlich. Neuropathologische Studien der letzten Jahre zeigten, dass die Parkinson-Erkrankung eine Multisystemerkrankung ist, gekennzeichnet durch α-Synuklein-immunreaktive Einschlusskörperchen, sog. Lewy-Körperchen in verschiedenen Regionen des zentralen und peripheren Nervensystems.

>> Der M. Parkinson ist eine Multisystemerkrankung

Braak beschrieb aus neuropathologischer Sicht eine stadienhafte Einteilung der Parkinson-Erkrankung mit initialen Veränderungen im Bulbus olfactorius sowie in den dorsalen Vaguskernen bereits in einem präklinischen Stadium. Die Veränderungen breiten sich in der Folge nach rostral aus in die untere Raphe nuclei, die Formatio reticularis, den Locus coeruleus, das Mittelhirn, die basalen Frontallappen und in den Kortex mit Schädigung von autonomen, limbischen und somatosensorischen Systemen [ 3 ]. Veränderungen in diesen Arealen könnten bereits in Frühstadien bzw. Prodromalstadien für nicht motorische Symptome wie Riechstörungen, Depression, autonome Symptome oder Schlafstörungen verantwortlich sein [ 9 ]. Die kortikalen Veränderungen im Spätstadium können dann zu den entsprechenden kognitiven und psychiatrischen Symptomen führen.

Die nicht motorischen Symptome

Nicht motorische Symptome bei Morbus Parkinson haben als wesentliche Faktoren für die Lebensqualität der Patienten und deren Institutionalisierungen in späteren Krankheitsstadien in den letzten Jahren in der Literatur zunehmend Beachtung gefunden. Sie sind entscheidend für den Behinderungsgrad der Erkrankung [ 8 , 27 ]. Deshalb sind Diagnose und Behandlung ein wichtiger Teil einer ganzheitlichen Behandlung. 2011 wurden die evidenzbasierten Therapien durch die Task Force der Movement Disorder Society aktualisiert [ 29 ]. Auch von der Österreichischen Parkinsongesellschaft (ÖPG) wurden aktuell evidenzbasierte Therapieleitlinien zur Behandlung von nicht motorischen Symptomen erarbeitet [ 28 ].

>> Nicht motorische Symptome sind wesentliche Faktoren der Lebensqualität

Die Entwicklung des PD-NMS-Fragebogens („Parkinson’s disease nonmotor symptoms questionnaire“) war ein wichtiges Hilfsmittel, um nicht motorische Symptome von Parkinson-Patienten zu erfassen [ 9 ].

Prävalenz nicht motorischer Symptome

Der PD-NMS-Fragebogen wurde erstmals in einer multizentrischen, internationalen Querschnitts-, Beobachtungsstudie bei 545 nicht dementen Parkinson-Patienten in allen Krankheitsstadien angewendet, um das Auftreten von nicht motorischen Symptomen im Frühstadium im Vergleich zum Spätstadium zu untersuchen und den Einfluss von demographischen und krankheitsspezifischen Faktoren zu evaluieren [ 19 ]. Der durchschnittliche Gesamtscore betrug etwa 10 Punkte (Spanne: 0–28 Punkte von max. 30 Punkten; Tab.  1 ). Nur 8 Patienten gaben kein nicht motorisches Symptom an. Die Prävalenz nicht motorischer Symptome stieg mit dem Hoehn-und-Yahr-Stadium, dem Krankheitsbeginn nach dem 50. Lebensjahr und der Krankheitsdauer an.

Tab1pp4 MP

Eine große italienische multizentrische Studie mit 1072 Parkinson-Patienten, die mit dem PD-NMS-Fragebogen befragt wurden, hat gezeigt, dass fast alle Patienten über mindestens ein nicht motorisches Symptom berichteten [ 4 ]. In diese Studie wurden „De-novo“-Patienten (10 %), welche bisher noch keine dopaminerge Therapie erhielten, medikamentös behandelte motorisch stabile Patienten (70 %) und solche mit L-Dopa-Langzeitsyndrom (20 %; mit Fluktuationen und Dyskinesien) eingeschlossen. Durchschnittlich gaben die Patienten fast acht Symptome an. Am häufigsten waren Apathie (58 %), gefolgt von Angstzuständen (56 %), Schmerzen in den Beinen (38 %), Schlafstörungen (37 %), Harndrang und Nykturie (35 %), erhöhter Speichelfluss und Konzentrationsschwierigkeiten (31 %). Bei Beginn der Parkinson-Symptomatik waren meist Gelenk- oder muskuläre Schmerzen (28 %), Angst (25 %), Apathie (24 %) und Depression (22 %) aufgetreten. Diese Symptome könnten deshalb als mögliche Frühsymptome bereits in der Prodromalphase der Erkrankung von diagnostischer Bedeutung sein. Fasst man den PD NMS in 12 größere Domänen zusammen, berichteten die Patienten von Problemen in 4 bis 7 dieser Domänen. Am häufigsten waren psychiatrische Symptome (67 %), Schlafstörungen (64 %), gastrointestinale Probleme (61 %), Schmerzen (61 %), Mattigkeit (58 %), Blasenfunktionsstörungen (57 %) und Aufmerksamkeits-/Gedächtnisprobleme (45 %). Geschlechtsspezifische Unterschiede ergaben sich nur bei Schmerzen, Mattigkeit und psychiatrischen Problemen, die signifikant häufiger bei Frauen auftraten, Hautprobleme dagegen signifikant häufiger bei Männern. Ältere Patienten berichteten vermehrt über gastrointestinale Beschwerden und Aufmerksamkeits-/Gedächtnisprobleme. Eine längere Krankheitsdauer korrelierte signifikant mit dem Auftreten von nicht motorischen Symptomen im Bereich der Domänen Hautprobleme, Blasenfunktionsstörungen, Mattigkeit, gastrointestinalen Beschwerden und Schlafstörungen. Die Anzahl der Domänen stieg auch mit dem Schweregrad der Erkrankung und höheren Werten im motorischen Teil des UPDRS – dies galt insbesondere für Atemprobleme, Hautprobleme, Mattigkeit, Blasenstörungen und Apathie. Patienten mit kognitiven Einschränkungen (Mini-Mental State Examination  < 23) gaben vermehrt Apathie, Aufmerksamkeits-/Gedächtnisprobleme, psychiatrische Symptome, Atemprobleme und gastrointestinale Symptome an, was auf einen Zusammenhang zwischen zunehmender kognitiver Verschlechterung und nicht motorischen Symptomen schließen lässt. Die Lebensqualität wurde mittels PDQ-39-Fragebogen (Parkinsonʼs Disease Questionnaire 39) erhoben. Eine signifikant schlechtere Lebensqualität zeigte sich bei Apathie, gefolgt von Aufmerksamkeits-/Gedächtnisproblemen und psychiatrischen Symptomen. Diese Ergebnisse stimmten weitgehend überein mit früheren Studien, die jedoch mit niedrigeren Patientenzahlen und Erhebung nur einzelner nicht motorischer Symptome durchgeführt wurden.

>> Längere Krankheitsdauer korrelierte mit dem Auftreten von nicht motorischen Symptomen

Ein Follow-up dieser multizentrischen Studie nach 24 Monaten wurde 2012 von der PRIAMO-Studiengruppe publiziert [ 1 ]. 707 Patienten aus der ursprünglichen Studienpopulation konnten evaluiert werden. Die Domänen Schlafstörungen, gastrointestinale Symptome, Aufmerksamkeits-/Gedächtnisprobleme und Hautprobleme wurden häufiger, psychiatrische, kardiovaskuläre Symptome und Atemprobleme wurden seltener berichtet. Die Lebensqualität wurde durch das Auftreten von kardiovaskulären Symptomen, Apathie, psychiatrischen Symptomen und Mattigkeit negativ beeinflusst. Hautprobleme wiederum, welche zwar am meisten anstiegen, hatten fast keinen Einfluss auf die Lebensqualität. Obwohl die Anzahl der nicht motorischen Symptome mit dem Fortschreiten der Erkrankung stieg, zeigte sich, dass es eine nicht lineare Entwicklung gibt, die relevant ist für weitere Therapiestudien oder Studien über krankheitsmodifizierende Faktoren.

Das Auftreten nicht motorischer Symptome im Rahmen eines L-Dopa-Langzeitsyndrom im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung ist ein weiterer wesentlicher die Lebensqualität beeinträchtigender Faktor. Witjas hat die Häufigkeit und die Behinderung durch nicht-motorische Symptome mittels Fragebogen an 50 Parkinsonpatienten mit motorischen Fluktuationen untersucht [ 33 ]. Alle Patienten gaben mindestens ein Symptom an, fast immer in der Off-Phase. Am häufigsten waren Angst (66 %), Schweißausbrüche (64 %), Verlangsamung im Denken (58 %), Mattigkeit (56 %) und Akathisie (54 %). Die Anzahl der nicht-motorischen Symptome korrelierte mit dem Schweregrad der motorischen Behinderung, die Behinderung durch autonome Symptome korrelierte signifikant mit der L-Dopa-Therapie. Ein großer Teil der Patienten (28 %) gab an, dass nicht motorische Symptome eine größere Beeinträchtigung als die motorischen Symptome darstellen.

Eine rezente Studie untersuchte Schweregrad und Korrelation von nicht motorischen Symptomen mit motorischen Fluktuationen mittels PD-NMS-Fragebogen, UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) und Depressions-, und Lebensqualitätserhebungsbögen (BDI  Beck Depression Inventory; HRQoL Health-Related Quality of Life; PDQ-8  Parkinson’s Disease Questionnaire 8) von 100 Patienten mit fortgeschrittenem Morbus Parkinson [ 30 ]. Der Schweregrad aller nicht motorischen Symptome – außer von vermehrtem Schwitzen – war höher in den Off-Phasen unabhängig von Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer, Dauer der Fluktuationen, UPDRS oder PDQ-8-Gesamtscore. BDI und PDQ-8 Frage 3 (Depression) korrelierten mit Depression in der OFF-Phase. Angst, Depression und Schmerzen waren assoziiert mit den schlechtesten HRQOL-Scores, ähnlich beim PDQ-8-Gesamtscore. Eine Verschlechterung von nicht motorischen Symptomen nur in den ON-Phasen war sehr selten. Es gab keine Korrelation mit der Amplitude der motorischen Verschlechterung von ON zu OFF.

Lesen Sie in Teil II über die Therapie der nicht motorischen Symptome des Morbus Parkinson.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

K. Wenzel gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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