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Neurologie 30. Juni 2005

Demenz und psychische Störungen

Demente Patienten müssen häufig auch mit begleitenden psychotischen und depressiven Störungen, die sich allerdings von schizophrenen Psychosen deutlich unterscheiden, kämpfen. Diese sind aufgrund ihrer sozialen Konsequenzen für Patienten und deren Umgebung äußerst belastend. Zur Behandlung bieten sich akut atypische Neuroleptika an, langfristig wirken Cholinesterasehemmer adäquat.

Demenz ist nur ein Überbegriff für eine große Zahl an meist altersbedingten Erkrankungen. Den vielen Unterformen der Demenz gemeinsam ist der schleichende Verlust der Geistes- und Verstandesfähigkeiten. Prof. Dr. Lutz Fröhlich, Leiter der Abteilung Gerontopsychiatrie vom Mannheimer Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, weist darauf hin, dass sich die Demenz nicht nur durch einen dramatischen Anstieg der Vergesslichkeit ankündigt. Denn ein Punkt der Demenzdefinition nach den Kriterien des ICD-10 wird häufig nicht berücksichtigt: Beeinträchtigung der Affektkontrolle, des Antriebes oder des Sozialverhaltens, sowie Beeinträchtigung der Alltagskompetenz.
Die affektiven Veränderungen sind vor allem ein Problem der leichten bis mäßigen Demenz. Bei der Häufigkeit der affektiven Begleitstörungen der Demenz gibt es laut Fröhlich zwei eindeutige „Sieger": So leidet rund die Hälfte aller Betroffenen, unabhängig von der Ätiologie der Erkrankung, an Angstzuständen und Depressionen. Die Symptome von Depression und Demenz ähneln einander und werden daher häufig verwechselt. Eine spät auftretende Depression kann auf eine Demenz hinweisen. Fröhlich rät daher, ältere Patienten mit depressiven Verstimmungen ebenso auf eine beginnende Demenz zu prüfen und vice versa. Wichtig sind die richtigen Fragen zur Differenzialdiagnose.

Demenz versus Depression

Der Depressive kann Alltagsaufgaben problemlos bewältigen, außerdem ist die depressive Phase deutlich erkennbar und mit Antriebslosigkeit verknüpft. Der Demenzkranke hat Probleme bei der Bewältigung einfacher Aufgaben und nimmt seine Vergesslichkeit gar nicht richtig wahr, dabei ist in erster Linie das Kurzzeitgedächtnis betroffen. Im Gegensatz zu Depressiven zeigen sich demente Menschen zwar bemüht, jedoch liegen etwaige Antworten in der Regel „knapp daneben". Gesprächsinhalte dementer Patienten sind oft stark von paranoiden Wahnideen gefärbt. Bezüglich eines störungsorientierten Einsatzes von klassischen Neuroleptika zeigt sich Fröhlich skeptisch und verweist auf einen Cochrane Review, der bei klassischen Neuroleptika keinerlei Effekte bei Agitation, jedoch eine Wirkung bei Aggression ableitete.
Fröhlich stellt fest, dass es zurzeit keine spezifische Empfehlung für die Behandlung der Agitation bei Demenz gibt. Vielmehr scheint es, so Fröhlich, dass die Nutzen-Risiko-Abwägung hinsichtlich der extrapyramidalen Nebenwirkungen stark unterschätzt wird. Aufgrund dieser unerwünschten Therapiefolgen sind klassische Neuroleptika abzulehnen. „Leider ist die Datenbasis moderner, atypischer Neuroleptika für den bereits praktizierten häufigen Einsatz bei gerontopsychatrischen Patienten noch nicht breit genug", zeigt sich Föhlich wieder kritisch. „Wir brauchen viel mehr große, aussagekräftige Studien. Die gibt es zurzeit eigentlich nur für Risperidon und Olanzapin. Und da sind sehr wohl signifikante Unterschiede zu den Plazebos gegeben, trotzdem sind die Effektstärken nicht ganz so beeindruckend, wie man sich das normalerweise wünschen würde. Und das ist auch der Grund, warum der Hersteller in letzter Zeit präzisierte, dass die Indikation von Risperidon eigentlich nur für echte Psychosen mit Aggression und wahnhaften Erlebnisweisen gegeben ist und nicht für unspezifische Agitation."
Außerdem ruft Föhlich in Erinnerung, dass die Gabe von Acetylcholinesterase-Inhibitoren wie Donepezil, Rivastigmin oder Galantamin bei Demenzpatienten deutlich positive Auswirkungen auf psychotische Phänomene hervorruft: „Die Wirkung ist natürlich nicht so rasch, wie man es bei Neuroleptika kennt, jedoch ist längerfristig ein guter Effekt auf Apathie und Aggression spürbar und quantitativ durchaus mit Neuroleptika vergleichbar."Studien für allfällige nichtmedikamentöse Behandlungen wie Musiktherapie bei psychotischen Erscheinungen oder Verhaltensstörungen sind eher rar und ergaben keine signifikanten Effekte. Es lassen sich kurzfristig zwar positive Tendenzen erkennen, die sich langfristig jedoch nicht bestätigten.

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