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Neurologie 30. Juni 2005

Neue Hoffnung bei neuropathischen Schmerzen

Der neuropathische Schmerz bereitet nach wie vor große Probleme bei Diagnose und Therapie. Die heftigen Schmerzen sind medikamentös nur schwer beherrschbar. Nun wartet die neue Substanz Pregabalin aus der Klasse der Antiepileptika auf ihre Zulassung und gibt Anlass für große Hoffnungen. Vor allem der schnelle Wirkungseintritt und die hervorragende Bioverfügbarkeit imponieren.

Schmerz ist nicht immer ein Feind. Oft warnt er vor gröberem Unheil mit dem Ziel, weiteren Schaden zu verhüten oder er zeigt bloß an, dass „etwas nicht stimmt". Davon unterscheidet sich ganz dramatisch der neuropathische Schmerz, der nicht hilft, sondern nur quält. Wird ein Nerv traumatisch, infektiös oder metabolisch verletzt und so einem länger andauernden Reiz ausgesetzt, reagiert dieser überempfindlich und antwortet bereits auf geringste Reizungen. Diese Überempfindlichkeit kann auf benachbartes Nervengewebe übergreifen und anhaltende irreversible periphere und zentrale sowie strukturelle und funktionelle Veränderungen bewirken. Die Schmerzen weisen zumeist eine brennende, schneidende oder elektrisierende Charakteristik auf und setzen typischerweise mit einer gewissen Latenz ein.
Neuropathische Schmerzen können beispielsweise bei Gürtelrose, Trigeminusneuralgie, Thalamusinfarkt und Phantomschmerz entstehen. Wie weit dieser Schmerztypus verbreitet ist, daran erinnerte anlässlich der 2. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) der Schmerzforscher Prof. Dr. Ralf Baron von der Klinik für Neurologie der Christian-Albrechts Universität zu Kiel: Etwa ein Viertel aller Patienten mit Multipler Slkerose, vor allem im fortgeschrittenen Stadium, leidet ebenso an den quälenden Schmerzen. Ein Fünftel aller Patienten hat nach Eingriffen – zum Teil lebenslang – Nervenschmerzen. Dabei können die Schmerzen nach einer einfachen Operation eben so gut chronifizieren wie nach einer schweren.

Neues Hoffnungsmolekül

Die Therapie neuropathischer Schmerzen gilt bis heute als eine der größten Herausforderungen für die Medizin. Daher freut sich Baron, dass mit Pregabalin bald eine neue, vielversprechende Substanz auf den Markt drängt. Pregabalin ist, wie Gabapentin, mit GABA (Gamma-Aminobuttersäure), dem wichtigsten hemmenden Neurotransmitter im menschlichen ZNS, strukturverwandt. Und wie das bereits zugelassene Gabapentin bindet auch Pregabalin weder am GABA-A- noch am GABA-B-Rezeptor, sondern an einer a2d-Untereinheit neuronaler, spannungsabhängiger Kalziumkanäle. Baron: „Das ist vor allem deshalb erwähnenswert, weil das genau jener Kanal ist, der nach Nervenläsionen auf primär afferenten Fasern hochreguliert wird.“
Die Substanz entfaltet jedoch ihre Wirkung nicht allein durch die Herabsetzung des Kalziumeinstromes in die (peripheren und zentralen) Neuronen. Auch zentral entfaltet Pregabalin seine Wirkung: Dort führt die normale Schmerzübermittlung über das Hinterhorn des Rückenmarks. Bei Überaktivität werden vermehrt Afferenzen aus der Peripherie weitergeleitet und es kommt aufgrund der ständigen Nozizeptoraktivität zu dramatischen Veränderungen der sekundären Neuronen. Dies führt letztendlich zur zentralen Sensibilisierung und zu Berührungsschmerzen (Allodynie). Pregabalin vermindert dabei die lokale Freisetzung von exzitatorischen Überträgersubstanzen wie Noradrenalin, Glutamat und Substance C. Baron: „Pregabalin beeindruckt vor allem auch durch seinen raschen Wirkungseintritt und eine Bioverfügbarkeit von rund 90 Prozent. Die Halbwertszeit liegt bei etwa sechs Stunden. Und was Kliniker besonders schätzen werden, ist die das Fehlen jeglicher pharmakologischer Interaktion. Das macht die Pregabalinanwendung vor allem bei multimorbiden Patienten sehr interessant."

Erwünschte Nebenwirkungen

Besonders erfreulich sind ferner erwünschte Nebenwirkungen, wie der mildernde Einfluss auf Schlafstörungen sowie Angstzustände und Depressionen, die in der Regel gerade bei chronischen Schmerzpatienten auftreten. Nicht erwünschte Nebenwirkungen sind vor allem Schwindel, Müdigkeit und periphere Ödeme. Woher die Ödeme kommen, ist noch unklar, allerdings gibt es keine Hinweise auf kardiovaskuläre und hepatische Funktionsstörungen. Die Nebenwirkungen hielten bei den bisherigen Studien durchschnittlich drei Wochen an. Dosisfindungsstudien empfehlen bislang eine zweimalige tägliche Gabe bei einer Menge von ca. 450mg pro Tag. Zum Abschluss seines Vortrages appellierte Baron daran, gerade bei multimorbiden Patienten ein effektives Schmerzmanagement in die Wege zu leiten, da immer noch zu viele Patienten unnötige Schmerzen leiden müssen. Bei einer Schmerzmedikation empfiehlt Baron eine Dosiserhöhung alle drei Tage, bis eine ausreichende Schmerzlinderung oder intolerable Nebenwirkungen erreicht werden. Oft sind dabei zwei oder mehr Wirkstoffe notwendig.

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