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Neurologie 30. Juni 2005

TIA soll neu definiert werden

Neurologen fordern eine Neudefinition für die Transiente Ischämische Attacke (TIA), da die Dauer dieser Durchblutungsstörung im Normalfall unter einer Stunde liegt. Doch im klinischen Alltag wird statt eines Schlaganfalles zu oft eine TIA diagnostiziert, was eine optimale Therapie verzögert oder gar verhindert. Mehr als 50 Jahre nach Erstdefinition ist es an der Zeit, diese zu überarbeiten und zu aktualisieren.

Die Transiente Ischämische Attacke wurde als klinisches Syndrom definiert: Eine plötzlich auftretende, sich rasch entwickelnde und ausbreitende, fokale neurologische Ausfallssymptomatik, die maximal 24 Stunden anhält und auf einer vaskulären Ursache im ZNS beruht. Der Volksmund bezeichnet die TIA mit „Schlagerl“ als kleinen Schlaganfall. „Bei diesem Ausdruck erkennt man schon einen Teil des Problems, nämlich die Verharmlosung", meint Prof. Dr. Wilfried Lang von der Klinischen Abteilung für Neurologie der Universitätsklinik Wien: „Diese falsche Annahme stammt aus einer Zeit, in der es noch keine adäquaten bildgebenden Verfahren gab und man davon ausging, dass es nach einer TIA eine vollständige strukturelle und funktionelle Erholung gäbe. Jedoch erlösen uns moderne bildgebende Untersuchungen von diesem Irrtum und zeigen eindeutige Läsionen, die nach einem Perfusionsausfall, den wir als TIA klassifizieren würden, übrig bleiben."

Nicht immer reversibel

Daher sind diagnostizierte TIA´s keineswegs, wie bisher angenommen, immer reversibel, sondern stellen eigentlich Hirninfarkte dar. Lang schätzt nach einer Zusammenfassung verschiedener Untersuchungen, dass bei rund 44 Prozent der Personen, die das klinische Bild einer TIA präsentieren, nach einer diffusionsgewichteten Magnetresonanztomografie positive Hinweise auf eine Läsion zu finden wären. Auch die willkürlich gewählte Zeitspanne von 24 Stunden bei der Definition der TIA erscheint bei näherer Betrachtung zweifelhaft. Schon aus früheren Studien geht hervor, dass eine „echte" klinische TIA üblicherweise nur wenige Minuten anhält und sich nach zirka einer Stunde völlig zurückbildet. Je länger die TIA allerdings anhält, umso eher sind danach Läsionen feststellbar. Lang bestätigt neue Untersuchungen, dass die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Rückbildung der Symptome nach nur drei Stunden bei schwachen 2 bis 18 Prozent liegt: „Wir müssen uns daher klar werden, dass die Dauer einer TIA bei fokaler, zerebraler Ischämie in der Regel unter einer Stunde liegt!" Ein weiteres Problem ist die unsichere TIA-Diagnostik. Hierbei zeigen epidemiologische Studien aus den USA gewichtige Unterschiede in der Inzidenz. Lang: „Doch nicht nur in Übersee sind die Zahlen divergierend, auch in Österreich würden wir aufgrund epidemiologischer Studien – das errechnete Verhältnis von Schlaganfall : TIA liegt zwischen 8:1 und 3:1 – ungefähr 2.100 bis 4.700 TIA-Patienten pro Jahr erwarten. Im Jahr 2002 verzeichnete die Statistik Austria jedoch bei 18.837 Schlaganfällen 9.266 Mal die Diagnose TIA!"
Diese Unterschiede sind wohl der fehlerhaften Diagnostik zuzuschreiben. Eine englische Studie (Dennis et al.) bescheinigt offensichtlich den Allgemeinmedizinern eine hohe Fehlerquote, deren Diagnose „TIA" nur von 38 Prozent der Experten bestätigt wurde. Doch auch unter Experten herrschen bei der Krankheitsbestimmung der ischämischen Attacke Unstimmigkeiten vor. Lang: „Es wäre korrekter, wenn man allein auf der klinischen Basis eine charakteristische von einer möglichen TIA unterscheiden würde. Ein Beispiel dazu liefert die Wiener Schlaganfalldatenbank."

Hilfe aus dem Labor

In dieser Hinsicht bleibt vor allem die Hoffnung auf bessere diagnostische Instrumente. So können Neurologen einen echten Hirninfarkt vielleicht mittelfristig nicht nur durch bildgebende Verfahren nachweisen, sondern, wie auch beim Myokardinfarkt, mithilfe laborchemischer Marker. Ansätze dazu liefern aussichtsreiche Experimente mit S100 und Sekretagonin, die nicht nur eine hohe Spezifität zeigen, sondern auch noch mit der Infarktausdehnung korrelieren. Lang präsentiert eine englische Studie (Lovett et al.), nach der eine TIA mehr als „nur" eine Warnung ist, da sich die Beschwerden in der Regel rasch verschlimmern und letztendlich in einem echten Schlaganfall gipfeln. Er fordert daher das Lösen der TIA vom viel zu langen 24-Stunden-Fenster und eine handfeste Diagnose nach pathophysiologischen, laborchemischen und bildgebenden Kriterien zu stellen und nicht wertvolle Zeit mit Zuwarten auf etwaige Rückbildung der Symptomatik zu verlieren.

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