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Neurologie 3. April 2006

Hormone und Neurone

Epilepsie und Hormone haben viele Überschneidungspunkte – mit großem Einfluss auf zu beantwortende gynäkologische Fragen. Aufgrund des zu geringen Wissens in diesen Themenbereichen – auch bei Medizinern – fühlen sich Epileptikerinnen punkto Kontrazeption oder Kinderwunsch nur allzu oft allein gelassen. Es bedarf hinkünftig der intensiven Auseinandersetzung mit diesem Thema.

Wird die Gesamtzeit der epileptischen Anfälle pro Jahr zusammengezählt, so stehen unter dem Strich nur wenige Minuten. Diese knappe Zeit genügt, um das Leben der Betroffenen völlig zu prägen. Etwa 65.000 Österreicher müssen lernen, mit diesem Handikap umzugehen, und laut einer jüngst veröffentlichten Studie von Prof. Dr. Bruno Mamoli von der 2. Neurologischen Abteilung des Krankenhauses Rosenhügel in Wien gegen allerlei Vorurteile und Diskriminierungen ankämpfen. So gaben etwa elf Prozent von 2.128 befragten Österreichern an, etwas dagegen einzuwenden, dass ihre Kinder mit epilepsiekranken Freunden spielen.
Dabei gibt es dank moderner Antiepileptika gute Chancen, die Erkrankung zu kontrollieren, so Dr. Christoph Baumgartner von der Wiener Universitätsklinik für Neurologie auf der zweiten Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN): „Lange glaubte man, Epilepsie sei unheilbar. Falsch! Dank moderner Medikamente bleiben rund 50 bis 60 Prozent aller Patienten längerfristig anfallsfrei und können später ihre Medikamente sogar absetzen.“ Jedoch zeigt sich mehr als ein Drittel Therapie-resistent. Zur Abhilfe kann als letzte Maßnahme auch eine chirurgische Ablation des Herdes im Gehirn erwogen werden, das Problem hierbei ist jedoch, den Ursprungsort zu finden. Daher wird nach weiteren Lösungen gesucht.

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Eine noch in Erprobung befindliche Methode ist die Implantation eines elektrischen Vagusnerv-Stimulators. Laut Baumgartner lassen sich dadurch die Symptome mildern, völlige Anfallsfreiheit konnte damit aber noch nicht erzielt werden. Es dürfe auch nicht vergessen werden, so Baumgartner weiter, dass über dem großen Ziel der Anfallsfreiheit auch die Lebensqualität, die sich unter anderem über Nebenwirkungen und Komorbidität, etwa Depression, definiert, nicht aus den Augen verloren werden sollte.

Kontrazeption und Gravidität

Ins Schwitzen kommen Ärzte auch bei dem Thema „Frau und Epilepsie“, besonders in Hinblick auf Kontrazeptiva und Gravidität. Welche Wechselwirkungen zwischen Hormonen und Antiepileptika gibt es? Welche Risiken gehen künftige Mütter ein? Während eines Anfalles verlieren die PatientInnen kurzfristig die Kontrolle über den eigenen Körper und es besteht hohe Unfall- und Verletzungsgefahr. Was bei gesunden Menschen eine schwere Gefährdung darstellt, kann bei Schwangeren zusätzlich für das ungeborene Kind fatal enden.
Viele Patientinnen wünschen sich ein Kind und erwarten von ihren behandelnden Ärzten kompetente Antworten, doch gibt es hinsichtlich vieler Fragen einen eklatanten Wissensmangel, kritisiert Prof. Dr. Gerhard Luef von der Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck. Es gibt deutliche Wechselwirkungen zwischen Antiepileptika und Sexualhormonen, ungeplante Schwangerschaften sind daher nicht selten. Umso hilfloser reagieren Frauen, wenn ihnen fälschlicherweise eingeredet wird, dass eine Schwangerschaft für sie und das Kind weitreichende Risiken berge. Luef ärgert sich über diese undifferenzierte Angstmache und setzt auf Information und Aufklärung.

Katameniale Epilepsie

Den ersten Hinweis auf eine hormonelle Beeinflussung der Anfallshäufigkeit gibt die Katameniale (zyklusabhängige) Epilepsie. Ovarielle Steroidhormone können aufgrund der während des Menstruationszyklus wechselnden Serumkonzentration immer dann zu epileptischen Anfällen führen, wenn das Verhältnis zu Gunsten des prokonvulsiven Östrogens verschoben ist (siehe Abb.) Baumgartner weist außerdem auf Studien hin, die den metabolischen Einfluss von Antiepileptika auf ovarielle Steroidhormone bestätigen. Daher gilt die zyklische Verabreichung von Antiepileptika (zum Beispiel Clobazam) beziehungsweise eine geeignete Hormontherapie (Kontrazeptiva, natürliches Progesteron, Antiöstrogene) als durchaus indiziert (siehe Tab.).„Im Grunde ist die Fertilität epilepsiekranker Frauen deutlich reduziert", so Doz. Dr. Bettina Schmitz von der Humboldt-Universität, Virchow-Klinikum Berlin. „Die Gründe sind vielfältig: Libidomangel und sexuelle Funktionsstörungen, wie beispielsweise Anorgasmie, werden im Vorfeld der Epilepsie und antiepileptischen Therapie geortet.“

Herabgesetzte Fertilität

„Ebenso wurde bei Betroffenen eine erhöhte Prävalenz von zehn bis 25 Prozent des Polyzystischen Ovarien-Syndroms festgestellt", erläutert Schmitz. Beim PCOS wird die Follikelreifung aufgrund erhöhter männlicher Hormone gestört. Bestätigt wird die Diagnose mithilfe klinischer Zeichen des Hyperandrogenismus (Menstruationsstörungen, androide Adipositas, Hirsutismus) sowie auf laborchemischem Weg. Ob ein Testosteronanstieg aufgrund einer medikamentösen Therapie, insbesondere bei Valproat, vorliegt, wird diskutiert, bleibt aber wegen widersprechender Studienergebnisse unbestätigt. Andere Hypothesen mutmaßen Gewichtszunahme (als Nebenwirkung einer antiepileptischen Therapie) als mögliche Ursache einer PCOS.
Trotz verminderter Fruchtbarkeit komme es, so Schmitz, häufig zu ungewollten Schwangerschaften im Zuge einer Behandlung mit Antiepileptika. Zu wenige Mediziner und auch betroffene Frauen wissen von der Interaktion zwischen enzyminduzierenden Antiepileptika (Carbamazepin, Felbamat, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon und mit dosisabhängigen Einschränkungen auch Oxcarbazepin und Topiramat) und den heute vorwiegend eingesetzten Mikropillen. Schmitz nennt als Ausnahme Lamotrigin, das die Plasmaspiegel von oralen Kontrazeptiva nicht signifikant beeinflusse. Abhilfe schaffen alternative Verhütungsmethoden, eine kontinuierliche Einnahme der Hormonpräparate (monophasische Kontrazeptiva) oder Pillen mit höheren Hormonanteilen (Östrogene und vor allem Gestagene). Eine gut geplante Schwangerschaft verläuft in der Regel komplikationslos, einzelne Anfälle führen nur in seltensten Fällen zu Problemen. Die Anfallshäufigkeit bleibt bei einem überwältigend großen Teil unverändert. Nur bei wenigen Betroffenen kommt es zu einer erhöhten Anfallsfrequenz, vermutlich aufgrund fehlender Compliance. Bei vielen Schwangeren scheint die Angst groß zu sein, durch die Medikation ihre ungeborenen Kinder zu schädigen.
Nichtsdestotrotz werden auch Änderungen in der Pharmakokinetik diskutiert. Dazu gehören die veränderte intestinale Resorption, erniedrigte Proteinbindung und ein erhöhtes Verteilungsvolumen. Daher empfiehlt Schmitz, regelmäßige Serumkonzentrationskontrollen und rechtzeitig Dosisanpassungen vorzunehmen. Umstritten hingegen ist die These, dass es perinatal aufgrund eines Antiepileptika-assoziierten Vitamin-K-Mangels beim Neugeborenen zu Blutungskomplikationen kommen kann. Dem kann durch eine parenterale Vitamin-K-Substitution vorgebeugt werden. Empfohlen wird jedoch, 1 mg Phytomenadion subkutan oder intramuskulär zu verabreichen.

Stillen wird empfohlen

Obwohl es noch nicht genügend Langzeitdaten gibt, ist das Stillen grundsätzlich erlaubt, sogar empfohlen, obwohl Antiepileptika in geringer Konzentration über die Muttermilch an Säuglinge weitergegeben werden. Treten Änderungen in der Befindlichkeit des Kindes auf, sollte die Serumkonzentration bestimmt werden und gegebenenfalls abgestillt werden. Warnzeichen hierfür sind Sedierung und Antriebsarmut (häufig bei Levetiracetam und Phenobarbital), Trinkschwäche und daraus resultierend unzureichende Gewichtszunahme. Fazit: Alles in allem ist Epilepsie kein Grund, einem Kinderwunsch nicht nachzugehen. Nach der Schwangerschaft sollten allerdings einige Schutzmaßnahmen ergriffen werden: Stillen in sicherer Position; Wickeln am Boden; das Kind nicht allein baden. Außerdem können sichere Gebrauchsgegenstände wie eine Babysitzwanne oder ein Kinderwagen mit automatischer Bremse behilflich sein.

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