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Neurologie 30. Juni 2005

Strokemanagement in Österreich

Neue Behandlungsaspekte erfordern eine Änderung der Struktur und der Organisation. Dies gilt auch für die Therapie des akuten Schlaganfalles, die in den vergangenen Jahren neu angepasst wurde.

"Es ist oft nötig, eine gute Initiative in der Medizin, die viel menschliches Leid abwenden kann, durch finanzielle Einsparungsmöglichkeiten zu legitimieren", so Prof. Dr. Franz Aichner, Vorstand der Neurologie der Landesnervenklinik Wagner-Jauregg Linz, dem es keine Schwierigkeiten bereitet zu erklären, wie sich der kurzfristig pekuniäre Mehraufwand einer Neustrukturierung der österreichischen Schlaganfallorganisation für die Zukunft mehrfach lohnen könnte.
Denn zerebrovaskuläre Erkrankungen rangieren, mit steigender Inzidenz, in der heimischen Todesursachenliste an dritter Stelle (12 Prozent). Sechs bis acht Prozent der Schlaganfallpatienten überleben die zerebrale Ischämie mit unterschiedlich nachhaltigen Folgen.

Laut Aichner belaufen sich die durchschnittlichen Behandlungskosten pro Patienten mit schweren Behinderungen auf 30.000 bis 60.000 E. Dazu kommt noch der Pflegeaufwand der Angehörigen.
Somit ein guter Grund, auch für nüchtern und kostenbewusst denkende Politiker, das moderne akute Schlaganfallmanagement zu unterstützen, welches auf drei Säulen fußt: rasche Behandlung auf einer Stroke-Unit, Thrombolyse und Frührehabilitation.
Basis des modernen Schlaganfallmanagementes ist die Empfehlung der WHO von 1995, in dem alle Patienten mit akuten zerebrovaskulären Ischämien die Möglichkeit eines Zuganges zu einer spezialisierten Stroke Unit haben sollten.
Österreich zählt zur europäischen Spitze, was die Umsetzung dieser Idee betrifft. Laut einem Plan sollen hier zu Lande bis 2005 40 dieser Units in Betrieb gehen, mehr als 20 sind bereits installiert.

Für Prof. Dr. Johann Willeit von der Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck ist eine gut funktionierende prä- und inhospitale Organisation einer der wichtigsten Punkte für ein optimales Strokemanagement: "Um eine möglichst kurze Transportzeit der Patienten im Bedarfsfall zu diesen Spezialabteilungen zu gewährleisten, brauchen wir neben einem optimierten Zuweisungssystem auch die richtige Schulung der Haus- und Notärzte sowie der Rettungssanitäter, um die Symptome eines akuten Schlaganfalles richtig und rasch zu deuten. Dabei haben sich auch Checklisten als sehr vorteilhaft erwiesen." Willeit gibt zu bedenken, dass der zur Zeit investierte Aufwand nur sinnvoll ist, wenn mithilfe der Qualitätssicherung eine gleich bleibend gute Versorgung (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) garantiert wird.
Prof. Dr. Michael Brainin von der LNK Gugging zeigt sich überzeugt, dass in wenigen Jahren die Isochronen, also jene Zeit, in der ein Schlaganfallpatient die nächstgelegene Stroke Unit erreicht, österreichweit bei einer Stunde liegen wird.

Thrombolyse mit Zeitdruck

"Time is Brain - das hat sich ja längst herumgesprochen. Deutlich macht uns dies auch die neue Substanz Alteplase, welche erst seit wenigen Monaten für die akute Thrombolyse in einem Gehirngefäß bei uns zugelassen ist. Allerdings muss die Behandlung innerhalb der ersten drei Stunden erfolgen, obwohl es Überlegungen und angelaufene Trials gibt, diese Zeitspanne noch etwas auszudehnen", so Brainin.
Die Alteplase (rt-PA - rekombinanter Tissue-type Plasminogen Activator) hat die Therapiemöglichkeiten bereichert, da sie das erste rekombinant hergestellte, fibrinspezifisch wirksame Thrombolytikum ist. Nicht nur die höhere Wirksamkeit, sondern auch die gute Verträglichkeit machen sie beachtenswert.
Brainin erinnert in diesem Zusammenhang an die multizentrische, prospektive ECASS II-Studie zur thrombolytischen Therapie beim akuten Schlaganfall. Die Behandlung bestand aus einer Infusion von 0,9 mg Alteplase/kg bei Patienten mit einer Symptomdauer von weniger als sechs Stunden.
Im Studiendesign wurden Erfahrungen aus NINDS und ECASS I berücksichtigt. Das Ziel war im Gegensatz zu den Herzinfarktstudien nicht eine Senkung der Sterblichkeit, sondern eine Verbesserung hinsichtlich des Behinderungsgrades der Patienten nach der modified Ranking Scale (mRS). Im Vergleich zu den ECASS I- und NINDS-Studien war ein günstiges Ergebnis (mRS=0 oder 1) sowohl für Placebo als auch für rt-PA häufiger. Im rt-PA-Arm war ein gutes Resultat aber um 3,7 Prozent häufiger als im Placebo-Arm. Diese Bilanz war nicht signifikant genug (p=0,28).
Interessanterweise konnte jedoch in einer Posthoc-Analyse von ECASS II nachgewiesen werden, dass durch eine Therapie mit rt-PA 8,3 Prozent mehr Patienten einen Schlaganfall überstehen, ohne später auf fremde Hilfe angewiesen zu sein.
Brainin: "Es handelt sich hiermit um eine sehr potente Therapie, mit der man allerdings bei falscher Anwendung gewiss auch das Risiko von Hirnblutungen erhöht, daher gehört sie nur in erfahrene Hände. Aber der gesamte Outcome innerhalb von drei Stunden ist mit dieser Thrombolyse besser, trotz der erhöhten Gefahr zerebraler Blutungen im Vergleich zu Placebo."
Dies gilt auch für eine Behandlung mit Alteplase sechs Stunden nach dem Stroke. Sie stellt bei einer intraarteriellen Thrombolyse in diesem Zeitfenster eine weitere vielversprechende Option dar, auch bei Patienten mit nachgewiesenem Verschluss der A. cerebri media, jedoch nur in Krankenhäusern mit ausgewiesener neurointerventioneller Kompetenz und nach einem detaillierten, von der Ethikkommission akzeptierten Studienprotokoll.

MRT dem frühen CT überlegen

Um nach dem akuten Schlaganfall die richtige Diagnose zu treffen, benötigt es einen genauen Blick ins geschädigte Gehirn. Dabei ist die Magnetresonanztomografie (MRT) die richtige Methode und dem frühen CT weit überlegen.
MRT-Bilder zeigen nicht nur mögliche Ursachen der Durchblutungsstörung, egal ob es sich um Tumore, Thromben oder Blutungen handelt, sie zeigen dem kundigen Experten auch das bereits geschädigte Gewebe und bedrohte Hirnareale an - und das nach einer kurzen Untersuchungszeit von zirka 15 bis 20 Minuten.
Besonders aussagekräftige Ergebnisse liefert das MRT bei intravenöser Gabe von Kontrastmittel, dadurch können nach Meinung führender Radiologen Schlaganfallpatienten auch noch nach sechs Stunden von der Auflösung eines Blutgerinnsels profitieren.

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