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Neurologie 30. Juni 2005

Wenn Beine keine Ruhe finden

Die fachgemäße Diagnose des Restless Legs Syndrom (RLS) kann tückisch sein, besonderer Wert muss auf Anamnese, neurologischen Status und Laborwerte gelegt werden. Dafür kann die Behandlung in manchen Fällen umso einfacherwerden. Ansonsten stehen viele andere Substanzen zur Verfügung.

Der unbändige, meist mitternächtliche Drang, sich die Beine zu vertreten, wird als Restless Legs Syndrom (RLS) bezeichnet und ist sehr unangenehm: schmerzhafte Kribbelparästhesien, Ziehen und Stechen vorwiegend in den unteren Extremitäten.
Die Prävalenzannahme schwankt zwischen 5 bis 10 Prozent, wobei der Schwerpunkt eher bei den Frauen liegt. Eine US-Studie (Montplaisir et al) ortete den durchschnittlichen Beginn der ersten Symptome (Einschlafstörungen, häufiges Erwachen) um das 27. Lebensjahr.
Trotz intensiver Forschungen sind die genauen Ursachen noch unbekannt. Allerdings scheint eine genetische Prädisposition kaum in Frage gestellt, sie liegt nach Experten zwischen 40 und 80 Prozent. Prof. Dr. Claudia Trenkwalder von der Georg-August-Universität Göttingen bestätigt die noch vergebliche Suche nach einem RLS-assoziierten Gen. Eine neue Zwillingsstudie scheint die familiären Disposition zwar zu bestätigen, verblüfft allerdings mit dem äußerst schwankenden Erkrankungsalter.

Vier Diagnosekriterien

Bei der schwierigen Diagnose rät Dr. Gotthard Tribl vom AKH Wien ganz besonders, den Patienten zuzuhören. Denn das RLS wird zuallererst über Anamnese und subjektive Schilderung des Betroffenen identifiziert. Die International RLS Study Group stellte vier minimale Diagnosekriterien auf, die auf jeden Fall erfüllt sein müssen:

  • Dysästhesien in den - meist unteren Extremitäten, verknüpft mit Bewegungsdrang

  • Motorische Unruhe

  • Zunahme der Irritationen bei Ruhe und Erleichterung bei Bewegung

  • Die Symptome werden gegen Abend schlimmer und haben einen mitternächtlichen Höhepunkt.

"An die Anamnese sollte sich ein kompletter neurologischer Status anschließen. Dabei sind besonders Augenmerk auf klinische Hinweise einer Polyneuropathie oder spinale Prozesse zu legen, die wie Radikulopathien zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen gehören", so Tribl.
In der Regel werden idiopathisches und symptomatisches beziehungsweise sekundäres RLS unterschieden.
Letzteres begleitet Erkrankungen wie Eisenmangelanämie, Folsäure- und Vitamin B12-Mangel, Schilddrüsendysfunktion, rheumatische Polyarthritis und Niereninsuffizienz.
Tribl erinnert an die Schwangerschaft, in der auch sekundär Symptome des RLS auftreten können.
Doch auch Pharmaka, vor allem mit dopaminantagonistischer Wirkung (Neuroleptika etc.) können initial wirken. Eine Laboruntersuchung (+kompletter Eisenstatus!) darf nicht vergessen werden.
Obacht, so Tribl, sollte bei der Diagnose auch bei Kindern gegeben werden. Durch die nächtliche Ruhestörung zeigen diese infolge der Müdigkeit allzu oft Kennzeichen des Hyperaktivitätssyndroms und werden daher häufig falsch eingeschätzt.
Bleiben ausführliche Tests immer noch ergebnislos, empfiehlt Tribl den L-Dopa-Test. "Am einfachsten ist es, abends 200 mg L-Dopa zu verabreichen und im positiven Fall eine Beschwerdeerleichterung zu erreichen."
Zur Bestimmung des Schweregrades sollte bei gesicherter Diagnose die RLS Severity Scale herangezogen werden, ein Fragebogen mit zehn Fragen zur aktuellen Ausprägung (0-4) der Symptome.

Therapiemöglichkeiten

Trenkwalder: "Es muss nicht jeder, der die Diagnose RLS erfährt, eine langwierige, komplexe und tägliche Therapie vor sich haben. Gerade das sekundäre RLS kann, je nach Initial- beziehungsweise Begleiterkrankung, relativ einfach behandelt werden. Über die Behandlung zeigt sich eine überragende Mehrzahl der Studien einig, dass die dopaminerge Therapie zur ersten Wahl gehört."
Die wichtigste und in diversen Studien am besten dokumentierte Substanz ist L-Dopa. L-Dopa plus Dekarboxylase-Hemmer (DDCI) erleichtern den RLS-Patienten bei einer Dosierung von zirka 100 bis 200 mg die Nacht und verbessern deren Lebensqualität signifikant.
Die Wirksamkeit von Levodopa steht damit außer Frage und wurde in 17 offenen und kontrollierten Studien mit fast 400 Patienten belegt. Leider, so Trenkwalder, sind die kontrollierten Langzeitstudien nur sehr spärlich und tatsächlich zeigen sich hier die Nachteile der Substanz.
Denn bei einem großen Teil der Patienten stellt sich eine Augmentation ein: bei langfristiger Einnahme nimmt die Beschwerdeintensität zu, weitet sich auf neue Körperregionen aus, die Therapie greift nicht mehr optimal, so dass eine Dosiserhöhung notwendig wird. Eine Augmentation tritt vor allem bei schweren Fällen und zu hohen L-Dopa-Dosierungen auf. "Daher sollte die Substanz nie über einen Wert von 300-400 mg / 24h gegeben werden", warnt Trenkwalder. "Eine Alternative bieten die Dopaminagonisten. Ihr Vorteil liegt in der längeren Halbwertzeit und somit längeren Wirkdauer. Einsetzbar sind sie vor allem bei mittelgradigem bis schwerem RLS, insbesondere beim Auftreten der Symptome tagsüber. Bei intermittierendem RLS sind sie wegen der längeren Eingewöhnungszeit allerdings nicht praktikabel."
Augmentation scheint bei den Dopaminagonisten weniger häufig und schwächer aufzutreten. Vergleichsstudien mit L-Dopa sind im Laufen und werden mit großer Spannung erwartet.
Werden dopaminerge Substanzen aufgrund der Nebenwirkungen beziehungsweise Kontraindikationen nicht vertragen, empfiehlt Prof. Dr. Birgit Högl von der Innsbrucker Universitätsklinik eine Reihe von Ersatzpräparaten.
Dazu zählen in erster Linie Opiate (Tramadol, Dihydrocodein), die auch in Kombination mit dopaminergen Substanzen eingenommen werden können. Benzodiazepine (Clonazepam) wirken mithilfe ihres hypnotischen Effektes, sollten allerdings niedrig dosiert werden. Zur Verfügung stehen auch Antiepileptika (vor allem Gabapentin).

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