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Neurologie 30. Juni 2005

Die Multiple Sklerose als inhomogener Formenkreis

Neben der Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) stellt auch ihre Therapie eine große Herausforderung dar. Neurologen diskutierten neue Therapieansätze, optimalen Behandlungsbeginn sowie die Ansicht, dass die MS eigentlich als Formenkreis bezeichnet werden sollte.

Die Multiple Sklerose (MS) ist die zweithäufigste neurologische Erkrankung des Nervensystems und die häufigste Ursache chronisch und neurologisch bedingter Invalidität bei jungen Erwachsenen.
Bei einem großen Teil der Betroffenen verläuft die Erkrankung schubhaft und geht dann zu 90 Prozent in die chronisch progressive Form über. Ist so mancher Schub zu Beginn noch reversibel, führt später die MS infolge irreparabler neurologischer Schäden zu schweren Behinderungen.

Therapie sofort nach dem ersten Schub einleiten?

Diese Beobachtungen führen zur Frage, ob daraus die Sinnhaftigkeit einer möglichst frühen Therapie schon sofort nach dem ersten erkennbaren Schub abgeleitet werden kann. Prim. Dr. Ulf Baumhackl, Leiter der Neurologischen Abteilung im KH St. Pölten, beantwortete dies bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie in Innsbruck mit einem klaren "ja". Sobald die erste schwierige Hürde, nämlich die definitive Diagnose der schubhaften MS, gemeistert wird, empfiehlt er dringend eine immunmodulatorische Basistherapie mit Interferon beta oder Glatiramerazetat.
Zu dieser These haben vor allem zwei plazebokontrollierte, randomisierte Studien mit Interferon beta-1a beigetragen: CHAMPS (Avonex® 30mcg/Wo s.c.) und ETOMS (Rebif® 22mcg/Wo i.m.).
Beide Studien weisen allerdings verschiedene Einschlusskriterien auf. Erstere wurde wegen einer eindeutig positiven Zwischenanalyse vorzeitig beendet. Baumhackl: "Die Kunst ist es, die Betroffenen herauszufiltern, die von einem frühen Therapiebeginn besonders profitieren. Nur so können wir der Entwicklung irreparabler Schäden, den Black Holes, entgegensteuern. Denn diese Patienten haben die größten axonalen Ausfälle in der initialen Phase der MS." Ein früher Beginn der Basistherapie bringt laut Studien (z.B. PRISMS) günstige Therapieeffekte wie verminderte Krankenhausaufnahmen, Abnahme der Schubfrequenz und eine deutliche Verlangsamung in der Krankheitsprogression.
Bei welchen Patienten eine frühe Therapie besonders anspricht, ist ein Forschungsgebiet von Dr. Thomas Berger, Leiter der Abteilung Neuroimmunologie und MS an der Innsbrucker Universitätsklinik.

Individuell abgestufte Therapien werden gefordert

Berger kann einige bahnbrechende Erkenntnisse präsentieren, denn er widerspricht der allgemeinen Ansicht, die MS sei eine homogene Erkrankung. Vielmehr zeigt sie sich, sowohl was die vermuteten Ursachen, als auch den klinischen Krankheitsverlauf betrifft, als äußerst variabel und sollte daher eher als Formenkreis gesehen werden. Somit fordern viele Neurologen auch innerhalb homogener Patientengruppen individuell abgestufte Therapien.
Berger verwies auf bisher vier identifizierte Subtypen der MS.
So zeigt der Subtyp III neuropathologische Veränderungen, wie sie sonst bei einer akuten Ischämie zu finden sind. Die Umsetzung dieses Wissens in therapeutische Maßnahmen wird noch untersucht, während die Identifikation des zweiten Subtyps bereits klinisch verwertet wird.
Denn bei dieser MS-Unterart kommt es in den Plaques zu einer Akkumulation von Makrophagen, Immunglobulinen und Komplementfaktoren, was sich auch im MRT mittels Kontrastmittel klar darstellen lässt.
Spürt der Diagnostiker rechtzeitig jene Autoimmunantwort gegen MOG (Myelin Oligodentrozyten Glykoprotein) nach einem frühen MS-Schub auf, kann er hinsichtlich der Prognose eine genaue Voraussage treffen und die beste Therapie (zum Beispiel Plasmapherese bzw. Immunglobuline) einleiten.
Ein initialer, seronegativer Befund für Anti-MOG-Antikörper gibt Hoffnung auf eine schubfreie Periode von bis zu 45 Monaten.
Waren bisher zumindest zwei Schübe notwendig, um eine genaue MS-Typisierung zu treffen, könnte dies mithilfe der neuen Techniken beschleunigt werden.
Nach dem optimalen Zeitpunkt für den Therapiebeginn eröffnet sich die Suche nach dem richtigen Präparat mit den geringsten Nebenwirkungen. Diese komplexe Thematik, verknüpft mit der Frage, ob höhere Dosen signifikant mehr Nebenwirkungen bedeuten, versuchte Prof. Dr. Karl Vass von der Universitätsklinik für Neurologie in Wien zu beantworten.

Laut einigen Dosisfindungsstudien variieren die auf dem Markt befindlichen immunmodulatorischen Substanzen kaum im Wirkprofil, daher haben sie letztendlich auch ähnliche Nebenwirkungen.
Vass: "Ein dosisabhängiger Effekt in Bezug auf die Reduktion der Schübe lässt sich bei einem Großteil aller Studien nicht von der Hand weisen. Interessant ist natürlich der direkte Vergleich der angebotenen Substanzen. Die viel kritisierte EVIDENCE-Studie tat dies mit den Interferon beta-1a-Präparaten Avonex® und Rebif®. Der zunächst überragende Vorteil von Rebif® relativierte sich nach einem Jahr Beobachtungszeit, da seine Überlegenheit vor allem auf den ersten 24 Wochen basierte."
Vass zog ebenso einen Vergleich der Nebenwirkungen mithilfe der Drop-out-Raten. Auch hier sind die verschiedenen Interferonpräparate vergleichbar und im Wesentlichen von der Dosierung abhängig. Die klinische Relevanz dosisabhängiger Nebeneffekte "sind allerdings diskussionswürdig und werden durch die Art der Applikation - i.v. oder i.m. - verschleiert."
Abschließend ermutigte Vass die Therapeuten, auch die konkrete Lebenssituation des Betroffenen und die Benutzerfreundlichkeit (zum Beispiel die Injektionsfrequenz) der Präparate in die Entscheidung mit einfließen zu lassen.

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