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Neurologie 30. Juni 2005

Behandlung der Risikofaktoren beim Insult

Durch das Senken von Cholesterin und Blutdruck kann man beim Schlaganfall viel gewinnen, vor allem wenn auch noch andere Risikofaktoren "im Spiel" sind.

"Statine sind potente Cholesterinsenker und als solche schon seit Jahren auf vielen Gebieten im Einsatz. So haben sie ihren fixen Platz bei der primären und sekundären Prävention der koronaren Herzerkrankung", meint Prof. Dr. Johann Willeit von der Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck, "aber wie wichtig sind Statine, wenn schon etwas passiert ist? Sollen Therapeuten Cholesterinsenker bei Schlaganfallpatienten obligat verschreiben?"
Studien zeigen eine eindeutige Korrelation zwischen ischämischem Schlaganfall und Cholesterin. Zu den bekanntesten gehören die MRFIT-Studie und die HPS-Studie. Bei Letzterer wurde nicht nur die Gesamtmortalität signifikant gesenkt, sondern darüber hinaus geschätzte 70 zerebrale Ischämien pro 1.000 Patienten verhindert. Erwähnenswert ist, dass selbst Patienten mit normalen und niedrigen Blutfetten profitierten.
Willeit: "Einer der Ergebnisse einer Subgruppenanalyse der HPS-Studie lautet daher: Patienten mit ischämischen, zerebrovaskulären Ereignissen ohne begleitende KHK profitieren von der Gabe eines Statins. Ob Statine obligat bei allen Schlaganfallpatienten gegeben werden sollen, kann trotzdem nicht mit einem eindeutigen ,ja´ beantwortet werden."
Es gibt noch keine abgeschlossenen randomisierten Studien, in denen diese cholesterinsenkenden Effekte ausschließlich bei Schlaganfallpatienten untersucht wurden - gewartet wird auf die SPARCL-Studie, deren Veröffentlichung für 2005 angekündigt wird.
Willeit empfiehlt, sich an folgende einprägsame Formel zu halten:
Fällt die KHK weg, so ist die Indikation nur dann gegeben, wenn das 5-Jahres-Risiko über 20% liegt oder ein Diabetes mellitus vorliegt.
Was die Primärprävention angeht, so gibt es keine gesicherte Indikationen, die über die zur Prophylaxe der KHK gegebenen Empfehlungen hinausgehen.

Empfehlungen bei Hypertonie

Prof. Dr. Reinhold Schmidt von der Grazer Universitätsklinik für Neurologie sprach über neue Konzepte und Richtlinien bei der Behandlung der Hypertonie. Die Korrelation zwischen Hypertonie und kardiovaskulären Erkrankungen einschließlich Schlaganfällen ist nichts Neues, doch dass das Risiko schon bei minimalen Blutdruckerhöhungen deutlich größer wird, hat zum Umdenken bei den Richtlinien geführt (s. Tab.).
Schmidt hält es für wichtig, den Patienten in seiner Gesamtheit zu beurteilen. "Denn der Therapeut muss all jene Risikofaktoren, die die Prognose beeinflussen können, im Auge behalten. Dazu gehören neben den Blutdruckleveln auch das Rauchen, Cholesterin, Diabetes, Familienanamnese, die geschlechterspezifische Risikoeinteilung sowie vorhandene Endorganschädigungen. Mit diesen Faktoren plus dem erhobenen Blutdruck kann eine Risiko-stratifizierung ermittelt werden. Erst danach soll die Therapieeinleitung erfolgen.

Interventionsmöglichkeiten im Renin-Angiotensin-System

Hier bietet sich eine Vielzahl von Manipulationsmöglichkeiten an Rezeptoren, wobei der AT1-Rezeptor momentan für die Forscher der interessanteste bleibt. Schmidt: "Denn die Rezeptorbindung von Angiotensin II hat nicht nur blutdrucksenkende, sondern eine ganze Palette weiterer Effekte. Der Großteil ist proatherogen - Vasokonstriktion, Endothelinexpression, Natriumretention, oxidative Prozesse, um nur einige wenige zu nennen. Daher sind noch einige Studien in Bezug auf ACE-Hemmer und AT II Rezeptor-Blocker im Laufen, die auf der Suche nach Zusatzeffekten von antihypertensiver Therapie sind."

Tab.
Klassifikation der Blutdruckwerte

Kategorie Systolisch   Diastolisch
Optimal < 120 und < 80
Normal < 130 und < 85
Hochnormal 130 - 139 oder 85 - 89
Grad 1 (milde Hypertonie) 140 - 159 oder 90 - 99
Grad 2 (moderate Hypertonie) 160 - 179 oder 100 - 109
Grad 3 (schwere Hypertonie) > 180 oder > 110
Isolierte systolische Hypertonie > 140 und < 90

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