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Neurologie 30. Juni 2005

Modernes Therapiemanagement bei Demenzen

Allein in Österreich werden ungefähr 100.000 Menschen von demenziellen Erkrankungen heimgesucht. Die Prävalenz ist aufgrund der höheren Lebenserwartung steigend.

Das häufigste demenzielle Leiden ist die Alzheimer Krankheit (AK), gefolgt von der vaskulären Demenz (VaD) (meist kombiniert mit AK) und der Demenz Lewy-Body.
Prof. Dr. Gerhard Ransmayr, Vorstand der Klinischen Abteilung für Neurologie und Psychiatrie am AKH Linz, ging der Frage nach, wie effizient Cholinesterasehemmer (z.B. Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) gegen diese Demenzen eingesetzt werden können.
Ransmayr: "Cholinesterasehemmer leisten viel, jedoch nicht alles. Denn für eine normal funktionierende Gedächtnis- und Lernleistung sind cholinerge, glutamaterge dopaminerge und noradrenerge Afferenzen vonnöten. Daher kann man sich vorstellen, dass bei einer Erkrankung wie Alzheimer, wo all diese Systeme betroffen sind, eine cholinerge Therapie allein nicht ausreicht."
Trotzdem sind Cholinesterasehemmer zur Behandlung der Demenz unentbehrlich, denn bei Studien mit Zielparametern wie neuropsychologische Tests, Allgemeinzustand, Orientierung, Gedächtnis, Verhalten und gewöhnliche Alltagsfunktionen zeigen sie bei Patienten mit leichter bis mittelgradiger AK signifikant gute Ergebnisse. "Im Durchschnitt konnte bei diesem
Patientenkollektiv die Progression der Erkrankung um bis zu ein dreiviertel Jahr verzögert werden."
Neueste Studien zeigen, dass dieselben guten Effekte ebenso bei vaskulärer Demenz und Demenz Lewy-Body erreicht werden können.
Memantine als Alternative
Als neue Alternativen, vor allem bei mittelgradiger bis schwerer Demenz vom Alzheimer Typ, haben sich bei Studien auch die nicht kompetitiven Glutamatantagonisten Memantine empfohlen.
Prof. Dr. Reinhold Schmidt vom Universitätsklinikum für Neurologie Graz versuchte zu klären, ob sich ein komplementäres Miteinander dieser beiden Substanzklassen empfiehlt. Er kritisierte bei dieser Gelegenheit die sture und rigorose Medikamentenvorschreibung der Krankenkassen in den verschiedenen MMSE-Bandbreiten.
Besonders absurd erscheint diese Vorgehensweise im Aspekt einer äußerst interessanten, aber noch nicht veröffentlichten Arbeit von Tariot et al. Diese multizentrische, randomisierte Studie mit etwa 400 Patienten vergleicht eine alleinige Cholinesterasehemmertherapie (Donepezil) plus Plazebo mit einer Memantine-Donepezil-Kombination im schweren und mittelschweren Demenzbereich. Dabei konnte die Substanzkombination signifikant bessere Ergebnisse erzielen.
Schmidt stellte fest, dass es im MMSE-Bereich unter 14 ausschließlich Studien mit Cholinesterasehemmern mit positiven Ergebnissen auf Kognition, Alltagsaktivität und allgemeinen klinischen Zustand gebe. Einige Memantinestudien sind immerhin schon initiiert.
Im mittleren MMSE-Bereich (10-14) gibt es unvergleichlich mehr Evidenz für die Cholinesterasehemmer. Doch hier könnten sich Memantine als Second-line-Therapiemöglichkeit bei Nicht-Response bzw. Unverträglichkeit auch gegen den Willen der Krankenkassen durchsetzen. Desgleichen sei eine Kombination von Memantinen mit Donepezil denkbar, sobald Tariot seine Studie offiziell präsentiert.
Und im MMSE-Bereich unter 10 hält Schmidt ein jähes Absetzen der Cholinesterasehemmer für unvertretbar und schlägt auch hier eine Kombination mit Memantinen vor.

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