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Neurologie 30. Juni 2005

Parkinson-Therapie nach Maß

Wenn die Diagnose Morbus Parkinson gestellt wird, sind bereits die meisten der dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra abgestorben. Medikamentös wird versucht, den entstehenden Dopamin-Mangel auszugleichen. Welche Medikamente geeignet sind, hängt wesentlich vom Alter des Patienten und vom Schweregrad der Erkrankung ab. Für eine individuelle Parkinson-Therapie stehen heute Präparate mit unterschiedlichen Wirkprinzipien zur Verfügung. Die bisher wirkungsvollste Therapie ist, das fehlende Dopamin im Gehirn zu substituieren. 

L-Dopa-Behandlung 

Eine Behandlung mit L-Dopa bildet noch immer die Grundlage der Parkinson-Therapie: Fast alle Patienten benötigen früher oder später L-Dopa, entweder als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Präparaten. Die Substanz wird in Glia- und Nervenzellen direkt in Dopamin umgewandelt. Sie ist schnell wirksam.  Ein Problem bei einer Langzeittherapie mit L-Dopa sind allerdings Dyskinesien und Akinesen. Dyskinesien treten häufig auf, wenn der L-Dopa-Plasmaspiegel seinen Maximalwert erreicht und äußern sich in teilweise schmerzhaften Bewegungen sowie Verkrampfungen. Akinesen beginnen oft, wenn der L-Dopa-Plasmaspiegel stark fällt. Auch zeitliche Verzögerungen bis zum Wirkungsbeginn können Probleme bereiten.  Mit rasch wirkenden L-Dopa-Präparaten lassen sich solche Latenzen verkürzen. L-Dopa-Retard-Formulierungen halten den Plasmaspiegel länger im therapeutischen Bereich.

Dopamin-Agonisten

Dopamin-Agonisten imitieren Dopamin, indem sie an Rezeptoren des Neurotransmitters andocken. Mit diesen Substanzen treten motorische Komplikationen wesentlich seltener auf als unter L-Dopa. Jedoch wirken sie oft nicht ganz so gut gegen Parkinson-Symptome wie L-Dopa. Dies könnte aber auch daran liegen, dass Dopamin-Agonisten häufig nicht hoch genug dosiert werden. Das Risiko, pharmakogene Psychosen zu verursachen, ist mit diesen Mitteln allerdings höher als mit L-Dopa. Solche Psychosen können vor allem bei der Parkinson-Therapie dementer Patienten auftreten.

Wird bei Patienten unter 70 Jahren eine medikamentöse Therapie begonnen, dann wird zunächst zu einer Monotherapie mit einem Dopamin-Agonisten geraten, da dann das Risiko für motorische Komplikationen deutlich geringer sein als unter L-Dopa. Pharmakogene Psychosen, wie sie unter Dopamin-Agonisten vermehrt auftreten können, sind in diesem Alter noch selten. Bei Therapie-Beginn mit Dopamin-Agonisten ist jedoch oft eine relativ lange Aufdosierungsphase von etwa vier Wochen zu beachten. In dieser Zeit kann es vorübergehend zu Schwindel, Müdigkeit und Übelkeit kommen.

Haben Patienten im Parkinson-Frühstadium nur geringe Beeinträchtigungen, ist auch eine Therapie mit Selegilin geeignet. Die Substanz hemmt das Enzym Monoaminoxidase B, das Dopamin abbaut. In Kombination mit L-Dopa verlängert Selegilin die Wirkung von L-Dopa. Als Folge können etwa 20 Prozent L-Dopa eingespart werden. Sind die Patienten zu Beginn der Therapie über 70 Jahre alt, wird zu einer Monotherapie mit L-Dopa geraten. Fluktuationen und motorische Komplikationen treten bei älteren Patienten unter L-Dopa seltener auf als bei jüngeren. Daher können ältere Patienten in frühen Krankheitsstadien L-Dopa auch in höherer Dosierung erhalten als jüngere. Reicht die Wirkung von L-Dopa nicht aus, kann mit einem Dopamin-Agonisten kombiniert werden. 

Bei älteren Patienten mit einem hohen Psychose-Risiko wird mitunter Entacapon empfohlen. Das Medikament erhöht die Bioverfügbarkeit von L-Dopa um etwa 48 Prozent. Entacapon kann aber auch Patienten ohne motorische Fluktuationen nützen: In einer Studie mit über 600 Patienten, die L-Dopa plus Entacapon erhielten, kamen auch solche Patienten, die keine Fluktuationen hatten, im Vergleich zur L-Dopa-Monotherapie besser mit Gehen, Sprechen und Ankleiden zurecht. Leiden Patienten unter Freezing-Episoden, etwa plötzliches Steckenbleiben beim Gehen, kann eine Kombination mit Selegilin helfen. In Studien konnte damit die Häufigkeit solcher Episoden um die Hälfte reduziert werden. Bei Freezing-Episoden ist auch eine Zusatztherapie mit Amantadin hilfreich. Das Mittel kann zusätzlich Dyskinesien reduzieren. Bei Tremor sind Anticholinergika und Budipin wirksam. 

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