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Neurologie 27. Oktober 2005

Mit Schädel-Hirn-Trauma zum Hausarzt?

Ein leichter Schlag gegen den Schädel ist im Alltag häufig und bedarf keiner klinischen Diagnostik oder Behandlung. Indikationen für eine Überweisung in die Klinik sind der Verdacht auf eine Gehirnverletzung oder eine Wunde, die chirurgisch behandelt werden muss. Eine stationäre Aufnahme ist allerdings nur bei etwa jedem fünften Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma notwendig.

Eine Beeinträchtigung des Bewusstseinsniveaus, die vorübergehend sein kann und sich durch Bewusstlosigkeit oder einen Gedächtnisverlust äußert, weist auf eine Gehirnverletzung hin. „Die Dauer der Amnesie oder der Bewusstlosigkeit korreliert mit der Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Verletzung“, erklären Dr. M. Jonas und seine Kollegen von der Klinik für Unfallchirurgie, Düsseldorf. Es gibt allerdings keine untere Zeitgrenze, die eine klinische Behandlung unnötig erscheinen lässt. Der klinische Schweregrad des Schädel-Hirn-Traumas (SHT) wird nach der vorhandenen Bewusstlosigkeit und der Glasgow Coma Scale (GCS) eingeteilt. Diese 1976 von Teasdale eingeführte Skala beruht auf drei klinischen Parametern: Augenöffnung, verbale und motorische Reaktion (Tabelle 1). Summiert man die erreichten Werte (maximal 15), so erhält man den so genannten Glasgow Coma Score (Tabelle 2), mit dessen Hilfe sowohl die initiale Verletzungsschwere als auch Verlauf und Prognose beurteilt werden können. Die körperliche Untersuchung umfasst neben der Inspektion des Schädels auf äußerlich sichtbare Verletzungen oder Prellmarken auch die Beurteilung der Pupillen bezüglich Form, Weite und Motorik im Seitenvergleich. Weiters sollte eine Erhebung des neurologischen peripheren Status der Extremitäten (Kraft, Willkür, Sensorik) im Seitenvergleich vorgenommen werden.

Indikationen für Klinik-Zuweisung

Eine dauerhaft veränderte Bewusstseinslage (GSC kleiner 15/15) korreliert mit einem erhöhten Risiko für eine intrakranielle Verletzung und ist eine Indikation für die klinische Behandlung. Bei Patienten mit Schädel-Hirntrauma ohne Beeinträchtigung des Bewusstseinsniveaus oder mit vollständiger Remission anfänglich bestehender Symptome (GCS = 15/15) stellen folgende Risikofaktoren eine Indikation zur klinischen Behandlung dar: Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Verhaltensänderungen, Krampfanfall, Veränderung der Pupillen, fokalneurologische Defizite, Drogen-Alkohol-Intoxikation und Verdacht auf eine Schädelfraktur. Unklarer Unfallmechanismus, diagnostische Unsicherheit, erhebliche Komorbidität wie zum Beispiel Marcumartherapie, Alkoholabusus, Begleitverletzungen oder fehlende Beaufsichtigung sind ebenfalls Gründe für eine weiterführende klinische Diagnostik und Behandlung (Tabelle 3). Neuropsychologische Tests können auch in der akuten Phase Wahrnehmungsstörungen und Persönlichkeitsveränderungen aufdecken, die bis zu 80 Prozent der Patienten mit leichtem SHT betreffen. Diese beklagen Beschwerden wie Irritabilität, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Konzen­trationsschwäche, Schläfrigkeit, Gedächtnisstörungen und häufig Angst oder Depressionen. Die Symptome verschwinden häufig binnen sechs Monaten, bei einem Teil persistieren sie.

 detail

Neben der Anamnese und klinischen Untersuchung ist vor allem beim mittleren bis schweren SHT die radiologische Bild gebende Diagnostik richtungsweisend. In der jüngeren Vergangenheit hat die Computertomographie (CT) die konventionelle Röntgenuntersuchung abgelöst. Bei einer GCS größer 14 oder von 15 mit Hinweis auf Schädelfraktur ist die Wahrscheinlichkeit für eine intrakranielle Blutung bis zu 187-fach erhöht. Hier sollte eine CT gemacht werden. Ohne Frakturzeichen führen folgende Risikofaktoren zu einer CT: persistierender Kopfschmerz, mehr als zweimaliges Erbrechen, neurologische Ausfälle, Blutungsneigung (Einnahme von Gerinnungshemmern, Hämophilie etc.), ausgeprägte (über 30 Minuten dauernde) retrograde Amnesie. Diese CT sollte binnen vier Stunden nach dem erstmaligen Auftreten der Symptome erfolgen, um zeitnah chirurgisch intervenieren zu können. 20 Prozent der Patienten, die sich in einer Klinik vorstellen, werden stationär aufgenommen, weil sie sich nicht vom Unfall und eventuell bestehenden Begleitverletzungen erholt haben, sich Gehirnverletzungen manifestieren oder sich Hinweise auf drohende Komplikationen ergeben. Bei anhaltender Veränderung der Bewusstseinslage besteht die Indikation zur stationären Aufnahme oder Überwachung, ebenso bei einer pathologischen Computertomographie oder Frakturhinweisen auf dem Röntgenbild. Hat sich der Patient vollständig erholt, ist die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Blutung 1 zu 3600. Der Vorteil der stationären Überwachung liegt in der wiederholten neurologischen Beurteilung durch trainiertes Personal. Die Nachteile sind höhere Kosten und die Verknappung der medizinischen Ressourcen. Bei vollständiger Erholung nach Bewusstlosigkeit oder Amnesie wird die Indikation zur stationären Therapie kontrovers beurteilt. Bei Bewusstlosigkeit oder Amnesie länger als fünf Minuten wird sie jedoch empfohlen.

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