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Neurologie 28. Februar 2014

Schlaganfall: vorbeugen – erkennen – behandeln

Mit einer „Lyse-Rate“ von 18 Prozent liegt Österreich im internationalen Spitzenfeld.

Schätzungen zufolge erleiden jährlich rund 25.000 Menschen in Österreich einen Schlaganfall. Akutversorgung und Frührehabilitation an Stroke Units haben dazu beigetragen, die Langzeitfolgen für diese Patienten zu reduzieren. Viele Patienten können allerdings nicht adäquat behandelt werden, da die Symptome nicht rechtzeitig erkannt werden.

Rund acht von zehn Schlaganfallpatienten sind älter als 55 Jahre. Aber auch das Risiko für jüngere Patienten unter 45 Jahren, einen Schlaganfall zu erleiden ist in den letzten Jahren gestiegen. Eine Europäische Studie, in die auch Daten junger österreichischer Schlaganfallpatienten eingegangen sind, hat ergeben, dass bereits in diesem Alter Atherosklerose aufgrund von Übergewicht und mangelnder körperlicher Aktivität die wesentlichste Ursache ist. „Interessant ist hingegen, dass das Schlaganfallrisiko im mittleren Alter, zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr, aufgrund des erhöhten Risikobewusstseins dieser Menschen gesunken ist“, berichtete Prof. Dr. Wilfried Lang von der Abteilung für Neurologie, Neurologische Rehabilitation und Akutgeriatrie, des KH der Barmherzigen Brüder in Wien. Im höheren Alter ist die steigende Prävalenz von Vorhofflimmern dafür verantwortlich, dass das Risiko, einen Schlaganfall zu vermeiden, wieder zunimmt.

Stroke Units in Österreich

Noch Ende der 1990er-Jahre wurden Schlaganfall-Patienten in jeder beliebigen Spitalsstation aufgenommen, denn es gab de facto keine Therapie. Erst 2002, mit der Zulassung der intravenösen Thrombolyse, wurde es möglich, Thromben mittels Injektion aufzulösen, sodass das Gehirn wieder durchblutet und mit Sauerstoff versorgt wird.

Bereits 1999 wurde der Wiener Schlaganfallplan entwickelt, der einerseits die Schaffung von Stroke Unit-Betten und andererseits die enge Vernetzung zwischen dem Rettungswesen und den Stroke Units vorsah. Ziel des Plans war es, dass ein möglichst großer Teil der Patienten an einer Stroke Unit aufgenommen wird, um optimal versorgt zu werden. Im Jahr 2002 wurde damit begonnen, österreichweit ein Netzwerk an Stroke Units aufzubauen, das heute aus 36 Einheiten besteht. Mittlerweile werden drei Viertel der Schlaganfallpatienten an solchen Spezialstationen versorgt, was einen internationalen Spitzenwert darstellt.

Trotzdem werden viele Patienten auch heute noch nicht adäquat behandelt, da die typischen Schlaganfallsymptome entweder gar nicht oder nur vorübergehend auftreten und daher von Betroffenen und Angehörigen nicht ernst genommen werden. Klingen Beschwerden und Funktionsausfälle wie halbseitige Lähmung beziehungsweise Gefühlsbeeinträchtigung, Sprach- und Sehstörungen rasch wieder ab – in der Regel binnen zehn bis 15 Minuten, spricht man von einer „transitorischen ischämischen Attacke“ (TIA), im Volksmund auch als „Schlagerl“ bezeichnet. „Leider gehört es noch nicht zum Allgemeinwissen, dass ein „Schlagerl“ die Gefahr eines „echten“ Schlaganfalls innerhalb der folgenden Stunden oder Tage vervielfacht und daher genauso, wie ein manifester Schlaganfall schnellstmöglich neurologisch abzuklären ist, am besten in einem spezialisierten Zentrum“, so Lang.

„Time is Brain“

Bei keinem anderen Organ führt eine Unterbrechung der Blutzufuhr derartig rasch zu irreversiblen Schäden. Diese beeinträchtigen nicht nur Denkvermögen und Motorik, sondern auch das emotionale Erleben und Verhalten der Überlebenden. „Der Schlaganfall ist im Erwachsenenalter der häufigste Grund für körperliche und psychische Behinderung“, erklärte Doz. Dr. Elisabeth Fertl von der Abteilung für Neurologie im KA Rudolfstiftung in Wien. Daher zählt in der Akutversorgung buchstäblich jede Minute: Sobald der Patient in der Klinik eintrifft, beginnt die „door to needle time“ (DNT) zu laufen, also die Zeit von der Einlieferung bis zum Beginn der intravenösen Thrombolyse. Während sich eine europaweite Initiative eine maximale DNT von 45 Minuten zum Ziel gesetzt hat, benötigen Österreichs schnellste Stroke Units für neurologische Untersuchung, EKG, Blutabnahme und bildgebende Verfahren laut Fertl nur 30 Minuten.

Die intravenöse Thrombolyse stellt bis dato die einzige evidenzbasierte medikamentöse Behandlung von ischämischen Schlaganfällen dar. Thromben von mehr als acht Millimetern Länge müssen allerdings mechanisch entfernt werden. Das ist heute in Spezialabteilungen einzelner Spitäler mittels Katheter, der über die Leistenarterie eingeführt wird, möglich. In manchen Fällen steigt der Druck im Gehirn so stark, dass er durch gezielte Öffnung des Schädelknochens gesenkt werden muss.

Derzeit ist die intravenöse Thrombolyse in Europa nur bis zum 80. Lebensjahr zugelassen. „Ziel muss es sein, diese Altersgrenze aufzuheben. Es gibt ausreichend Belege dafür, dass die „Lyse“ unabhängig vom Alter eine geeignete Methode zur Wiedereröffnung verschlossener Gehirngefäße ist“, so Fertl. Das Zeitfenster, in dem sie angewendet werden darf, wurde 2011 europaweit von drei auf viereinhalb Stunden nach dem Schlaganfall ausgedehnt, sodass in Österreich heute 18 Prozent aller Betroffenen mit dieser Methode behandelt werden können – auch das ist laut Fertl ein international bislang unerreichter Wert.

Individuelle Frührehabilitation

Doch auch innerhalb des 4,5-Stunden-Zeitfensters sinkt die Chance, den Schlaganfall unbehindert zu überleben mit jeder Minute. Deshalb muss die Schlaganfall-Akutversorgung von der Früherkennung durch Laien über die Rettung bis ins Krankenhaus standardisiert und schnell erfolgen. Stroke Units gelten weltweit als beste stationäre Versorgungsform, nur dort sind alle notwendigen Spezialisten zur Stelle und sofort einsatzbereit, um Akutversorgung, konstante Überwachung der Vitalparameter und individuelle Frührehabilitation sicherzustellen.

Auch bei gutem Ansprechen auf die Akuttherapie hängt der weitere Erfolg der Behandlung davon ab, wie rasch und wie individuell die Frührehabilitation erfolgt. Idealerweise sollte schon in der Akutphase, also innerhalb der ersten Tage, mit der Mobilisation begonnen werden. Sämtliche Therapien müssen an die motorischen und geistigen Kapazitäten sowie auf die Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems eines Patienten angepasst werden.

Aktuell gibt es Überlegungen, die Frührehabilitation aus Kostengründen aus den Akutspitälern mit Stroke Units auszulagern. Fertl: „Das ist medizinisch nicht vertretbar: Medizinische und rehabilitative Maßnahmen müssen sowohl in der akuten als auch in der postakuten Phase optimal aufeinander abgestimmt werden. Das ist nur im Akutspital mit unmittelbarer Nähe zur Stroke Unit möglich.“

So berichtet auch Lang, dass in Ländern, in denen die Patienten mehr oder weniger unmittelbar nach der medizinischen Akutversorgung in externe Rehabilitationseinrichtungen entlassen werden, die Zahl der Folge-Schlaganfälle deutlich höher ist. „Abgesehen vom persönlichen Leid ist hier auch die volkswirtschaftliche Sinnhaftigkeit zu bezweifeln“, so der Neurologe.

Risikofaktor Vorhofflimmern

Schätzungen zufolge leben in Österreich mindestens 1,2 Millionen Menschen mit diagnostizierter Hypertonie und wahrscheinlich ebenso viele wissen gar nicht von ihrer Erkrankung. „Hypertonie spielt nicht nur bei 80 Prozent aller Schlaganfälle eine Rolle, sondern kann auch zur häufigsten Herzrhythmusstörung, dem Vorhofflimmern, führen. Und auch Patienten mit Vorhofflimmern tragen ein deutlich erhöhtes Schlaganfallrisiko. Kommen beide Erkrankungen zusammen, ist allerhöchste Vorsicht geboten“, erläuterte Prof. Dr. Franz Weidinger von der 2. Medizinischen Abteilung des KA Rudolfstiftung in Wien.

Wer die klassischen Regeln eines gesunden Lebensstils einhält, kann Hypertonie nicht nur vorbeugen, sondern hat auch gute Chancen, mäßig erhöhte Werte damit in den Griff zu bekommen. Aber nur wenigen Patienten gelingt es, ihr Verhalten grundlegend und dauerhaft zu ändern, sodass in der Regel auch eine medikamentöse Therapie notwendig ist. „Allerdings nehmen zwei Drittel der Patienten ihre Medikamente nicht konsequent ein, viele messen ihren Blutdruck nur sporadisch und gehen nicht regelmäßig zur ärztlichen Kontrolle. Dabei kann schon eine leichte Senkung unter den WHO-Zielwert von 140/90 mmHG das Schlaganfallrisiko um 30 bis 40 Prozent reduzieren“, so Weidinger.

Zur Therapie des Vorhofflimmerns stehen heute die neuen oralen Antikoagulanzien zur Verfügung, die viele Nachteile der gängigen Vitamin K-Antagonisten wie enges therapeutisches Fenster oder hohes Interaktionspotenzial nicht aufweisen. Je nach Studie ist das Risiko für eine Gehirnblutung unter NOAKs um bis zu 70 Prozent geringer, bei zumindest ähnlicher oder stärkerer Reduzierung der Schlaganfallgefahr. Außerdem erfordert die Therapie weniger Kontrollen, was die Compliance der Patienten erhöht.

Quelle: Pressekonferenz Schlaganfall: Rechtzeitig vorbeugen – Risiko erkennen – rasch (be)handeln. 12. Februar 2014, Wien

H. Leitner, Ärzte Woche 10/2014

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