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Neurologie 28. Oktober 2013

Migräne entchronifizieren

Erst Schmerzmittelentzug, dann Behandlung.

Mit einer Prävalenz von sechs bis acht Prozent bei Männern und 15 bis 18 Prozent bei Frauen ist chronische Migräne nicht nur eine enorme Belastung für Betroffene, sondern auch für die Gesellschaft, betonten Experten beim EFIC-Kongress in Florenz. Eine besondere Herausforderung ist dabei der Schmerzmittel-Übergebrauch. 50 bis 80 Prozent der Migränepatienten nehmen zu viele Schmerzmittel ein.

„Weltweit haben pro Jahr etwa die Hälfte aller Erwachsenen Kopfschmerzen. Rund elf Prozent der Fälle erfüllen die Kriterien der Migräne“, sagte Prof. Paolo Martelletti von der Sapienzia Universität in Rom. WHO-Daten zufolge ist Migräne häufiger als andere weitverbreitete Erkrankungen wie Diabetes oder Asthma, weltweit ist sie die dritthäufigste Erkrankung. „Im Ranking der Ursachen für Behinderungen weltweit steht Migräne an dritter Stelle“, erklärte Martelletti. „Menschen mit Migräne haben von allen Kopfschmerzerkrankungen die höchste Zahl von Anfällen pro Monat – mit mindestens 15 Tagen mit Kopfschmerzen, von denen acht Migränekopfschmerzen sind.“

Während Migräne-Patienten mit dem intensiven Schmerz aufgrund ihrer neurologischen Erkrankung nur allzu vertraut sind, können sich Menschen, die diese Erfahrung noch nie gemacht haben, den Umfang der Belastung kaum vorstellen, so Martelletti. „Die massiv störende Natur der regelmäßigen Attacken belastet auch Angehörige, und beeinflusst unzählige Lebensbereiche negativ. Damit ist ein hohes Maß an Stress und häufig auch Depression verbunden.“ Die wissenschaftliche Literatur zeigt eine starke Verbindung zwischen primären Kopfschmerzen und psychiatrischen Erkrankungen, einschließlich einer erhöhten Suizidgefahr. „Das ist allerdings keine neue Entdeckung“, sagte Martelletti. „Schon 1895 hat Living das Auftreten von depressiven Verstimmungen, Reizbarkeit und Angst bei Menschen mit chronischen Kopfschmerzen beschrieben.“

Hohe Krankheitslast, viele Begleiterkrankungen

Menschen mit chronischer Migräne leiden öfter an Begleiterkrankungen als Personen, bei denen Migräneanfälle nur episodisch auftreten. „Nachdem viele dieser Begleiterkrankungen wie Übergewicht, Bluthochdruck oder Angststörungen auch sehr häufig sind, ist es nicht selten, dass Menschen zunächst einmal wegen der Begleiterkrankung zur Ärztin oder zum Arzt gehen, und nicht wegen der Migräne“, betonte Martelletti. „Diese Patienten zu identifizieren ist eine wichtige Voraussetzung dafür, für sie einen angemessenen Behandlungsplan zu entwickeln.“

Anhaltende chronische Migräne ist für einen höheren Behinderungsgrad, für höhere direkte und indirekte Kosten und für eine häufigere Nutzung von Leistungen des Gesundheitssystems verantwortlich als episodische Migräne. Migränepatienten sind häufig mit Arbeitslosigkeit oder vielen Krankenständen konfrontiert, fehlen in der Schule, verpassen Familienfeiern und haben Probleme in ihrem Sozialleben.

Eine korrekte Diagnose von chronischer Migräne sei entscheidend, betonte Martelletti: „Den aktuellen medizinischen und emotionalen Status der Betroffenen genau zu kennen und detailliert zu erheben, welche Medikamente sie verwenden, ist wesentlich, um eine angemessene Therapie planen zu können.“

Im Wesentlichen stehen zwei medikamentöse Strategien zur Verfügung: Akutmedikamente werden eingenommen, um den Schmerz zu lindern, wenn der Kopfschmerz- oder Migräneanfall einsetzt. Präventive Medikamente sollen das Entstehen der Schmerzen vorbeugend verhindern.

Wenn Schmerzmittel Kopfschmerzen verursachen

Ein spezielles Problem der Migränetherapie ist die Häufigkeit von übermäßigem Schmerzmittelkonsum, erklärte Martelletti. „Zwischen 50 und 80 Prozent der Patienten mit chronischer Migräne, die wir in Kopfschmerzzentren sehen, nehmen zu viele Schmerzmittel. Obwohl diese Medikamente an sich den Schmerz und andere Symptome wirksam bekämpfen können, machen zu viele davon die Kopfschmerzen schlimmer. Dazu kommt, dass der Schmerzmittel-Übergebrauch auch das Auftreten von Begleiterkrankungen fördern kann, zum Beispiel psychiatrische Erkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Magen-Darm-Komplikationen.“

Von einem „Übergebrauch“ von Schmerzmitteln spricht man dann, wenn an zehn oder mehr Tagen im Monat, mehr als drei Monate lang, Kombinationspräparate, Ergotamine, Triptane oder Opioide genommen werden; oder wenn einfache Schmerzmittel oder eine Kombination davon an mehr als 15 Tagen im Monat, länger als drei Monate lang eingenommen werden. „Man sollte versuchen, den Einsatz von Akutmedikamenten auf maximal zwei oder drei Kopfschmerzanfälle pro Woche zu beschränken, und pro Anfall auf maximal zwei Dosen“, so Martelletti. „Bei Schmerzmittel-Übergebrauch ist zunächst ein Entzug von den Akut-Schmerzmitteln notwendig, zugleich sollten präventive Therapien eingesetzt werden.“

Eine Reihe von Studien, die auf dem EFIC-Kongress in Florenz präsentiert wurden, haben das Problem von Schmerzmittelkopfschmerzen und Medikamentenentzug untersucht. So zum Beispiel die COMOESTAS Studie (Abstract Allena et al, The type of primary headache and its influence on the outcome of medication overuse headache following detoxification), an der acht Kopfschmerzzentren in sieben Ländern teilgenommen haben. Sie zeigt eine sehr gute Prognose für Patienten nach dem Schmerzmittel-Entzug, wobei Menschen mit Migräne bessere Ergebnisse zeigen als Patienten mit anderen Formen von Kopfschmerz.

Neue Therapien: Botox zeigt vorbeugende Wirkung

Im Management von Kopfschmerzen und Migräne gibt es nach wie vor einen hohen Bedarf an neuen therapeutischen Strategien. „Jede neue Entwicklung, die unseren Patienten Erleichterung bringen kann, ist willkommen“, so Martelletti. „Nachdem sich bei chronischer Migräne kaum eine präventive Therapie als wirksam erweist, ist die Wirkung von Botulinumtoxin A, oder Botox, vielversprechend. 155 Einheiten werden dabei an 31 Stellen in Muskeln des Kopfes, Halses und Gesichts injiziert.“

Die PREEMPT (Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy) Studie, die zur Zulassung der Substanz geführt hat, untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit von Botulinumtoxin als prophylaktische Therapie bei chronischer Migräne. „Die Studie zeigte, dass die Behandlung mit Botox die Häufigkeit von Kopfschmerzen oder Migräne reduzieren und Patienten damit einen erheblichen Nutzen bringen kann“, sagte Prof. Martelletti. „Solange wir die Erwartungen unserer Patienten gut managen und ihnen helfen, realistische Ziele zu haben, können Botox-Injektionen einen wichtigen, evidenz-basierten Beitrag zur Therapie von chronischer Migräne leisten. Regelmäßige Behandlungen mit Botulinumtoxin sind ein wirksamer Ansatz für ein langfristiges Management von chronischer Migräne und können in manchen Fällen den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen, indem die chronische Form der Migräne, wenn sie sich schon nicht heilen lässt, sich doch zu einer episodischen Form zurückbildet.“

Das Potenzial von Botulinumtoxin in der Migräne-Prophylaxe belegt auch eine britische Studie, die auf dem EFIC-Kongress in Florenz präsentiert wurde (Abstract Carganillo et al, Botulinum toxin type A in the treatment of chronic refractory migraine in an NHS pain centre): Sie zeigt eine ähnliche Reduktion der Häufigkeit und Stärke von Kopfschmerzanfällen bei Patienten mit chronischer Migräne wie die PREEMPT Studie.

Quelle: 8. Kongress der Europäischen Schmerzföderation EFIC, 9. – 12. Oktober 2013, Florenz

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