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Prof. DDr. Hans-Georg Kress Vorstand der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie der Medizinischen Universität Wien und Präsident der Europäischen Schmerzföderation EFIC

 
Neurologie 22. April 2013

Placebo und Nocebo in der Schmerztherapie

Sowohl das Arztverhalten als auch die induzierte Erwartungshaltung beim Patienten haben einen Einfluss auf den Behandlungserfolg.

Immer mehr Studien zeigen, dass Placebo- und Nocebo-Effekte den Erfolg oder Misserfolg von Schmerztherapien erheblich beeinflussen – weit über den Einsatz von Scheinmedikamenten hinaus. Diese Einsichten sollten gezielter in der Schmerz-Behandlung berücksichtigt werden, forderten Experten auf dem 17. Internationalen Wiener Schmerzsymposium.

Entfaltet ein Medikament ohne Wirkstoff doch eine Wirkung, spricht man vom Placebo-Effekt. „Die oft verwendete deutsche Übersetzung Scheinmedikament wird dem Phänomen allerdings nicht gerecht“, betonte Prof. DDr. Hans-Georg Kress, Vorstand der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie der Medizinischen Universität Wien und Präsident der Europäischen Schmerzföderation EFIC. Die Placebo-Wirkung umfasst viel mehr als bloße Einbildung und ist nicht nur psychologisch zu erklären. Aktuelle Forschungsergebnisse mit modernsten bildgebenden Verfahren zeigen, dass sich der Placebo-Effekt an neurophysiologischen Mechanismen festmachen lässt – und er macht einen nicht zu unterschätzenden Anteil an der Wirksamkeit jedes Verums aus. So bewirkt ein Placebo nicht nur, dass Schmerz nicht mehr wahrgenommen wird, sondern dass in der Peripherie erst gar kein Schmerzsignal entsteht. Hirnforscher kennen dieses Phänomen als „Top-Down-Hemmung“. Die dafür verantwortlichen neurochemischen Mechanismen werden gegenwärtig noch nicht vollständig verstanden. „Sicher sind jedoch endogene Opioide und deren Rezeptoren maßgeblich an der Wirkung beteiligt“, so Kress.

Nocebo: weniger Therapieeffekt bei negativer Erwartungshaltung

All das gilt auch für das Gegenteil des Placebos, das Nocebo. Wörtlich bedeutet Nocebo „Ich werde schaden“. Dieser Effekt wurde ebenfalls in einer Reihe klinischer Studien belegt. So gelang es, bei gesunden Probanden die schmerzstillende Wirkung des starken Opioids Remifentanil vollkommen aufzuheben, indem man der Versuchsperson mitteilte, eine Nocebo-Injektion würde kurzfristig die Schmerzempfindlichkeit verstärken (Bingel U. et al., Sci. Transl. Med. 3, 70ra14 (2011). Angst ist dabei der entscheidende Faktor. In Studien mit Brain-Imaging wurden die beteiligten Gehirnregionen identifiziert und der Neurotransmitter Cholecystokinin als Vermittler zwischen Schmerz und Angst überführt. An neuen Medikamenten, die an dieser Verbindung ansetzen, wird bereits gearbeitet. Problematisch, weil Angst erzeugend, können aus dieser Perspektive auch die gesetzlich vorgeschriebenen Beipacktexte mit langen Listen sehr seltener, aber schwerwiegender Nebenwirkungen sein.

„Die Sache wird noch dadurch kompliziert, dass offenbar Erfahrungen mit Medikamenten aus der Erinnerung unbewusst bei weiteren Therapieversuchen einen Placebo- oder Nocebo-Effekt ausüben können“, so Kress. In der Praxis bedeutet das beispielsweise, dass ein Patient, der einmal auf ein Schmerzmedikament nicht angesprochen hat, auch bei weiteren Medikamenten schlechtere Chancen auf einen Therapieerfolg zeigen wird. So ergab eine Studie mit gesunden Probanden, dass jene, die schlechte Erfahrungen mit einer vermeintlich schmerzlindernden Salbe gemacht hatten, einen Tag später auch auf ein echtes und wirksames Schmerzpflaster in klinisch relevantem Maß schlechter ansprachen (Colloca L. et al., Pain (2008) 136:211-8). Wenn Patienten oft wochenlang unter wirkungslosen Arzneitherapien leiden, bevor eine Umstellung erfolgt, hat dieses Erlebnis deutliche Auswirkungen auf die weitere Prognose. Dieser „Mitnahmeeffekt“ müsse auch in der Praxis bedacht werden. Kress: „Eine wichtige Rolle spielt hier die induzierte negative Erwartung: Wenn ein Mittel einmal nicht gewirkt hat, ist auch die Wirkung des Nächsten eingeschränkt. Angesichts dieser Erkenntnisse muss man sich die Frage stellen, ob der Rat vieler medizinischen Empfehlungen und Guidelines, die Therapie immer mit dem schwächsten Medikament zu beginnen, auch tatsächlich in jedem Fall sinnvoll ist.“ Das betrifft nicht zuletzt das WHO- Stufenschema der Schmerzbehandlung, das einen Einstieg in die Therapie mit relativ schwachwirksamen Analgetika vorsieht.

Behandlerverhalten spielt eine wichtige Rolle

All das hat bedeutsame Auswirkungen auf die Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Heute geht man davon aus, dass die kontextspezifische Erwartungshaltung mindestens 30 Prozent allen ärztlichen Erfolges ausmacht. Daher verwundert es nicht, dass Aussagen wie „Das wird jetzt wehtun“ jede ärztliche Handlung mit einem deutlichen Nocebo-Effekt versehen. Beispielsweise zeigen aktuelle Studien, dass eine kurze Information von rund 90 Sekunden auch nach vier Tagen noch einen Effekt entwickeln kann, der mindestens acht Tage anhält. „Der Behandler spielt also eine zentrale Rolle, die gewählten Formulierungen, die Art der Aufklärung – das alles wirkt sich auf den Erfolg einer Intervention aus. Hier muss bei vielen Ärzten erst das entsprechende Bewusstsein dafür geschaffen werden, welchen gewollten oder ungewollten starken therapeutischen Effekt allein das ärztliche Verhalten haben kann“, so Kress.

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