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Neurologie 27. Oktober 2005

MS-Therapie: Compliance fördern

Eine der ärztlichen Kernaufgaben ist die Motivation zu einer guten Compliance. Vor allem bei chronischen Erkrankungen, wie der Multiplen Sklerose, ist für die Therapietreue eine gute Kommunikation zwischen Patient und Arzt wertvoll.

Eines der größten Probleme im Hinblick auf die Therapie-Compliance stellen chronische Krankheiten ohne Aussicht auf Heilung dar. Bei der Multiplen Sklerose sind die Voraussetzungen besonders ungünstig. Zum einen wegen der unrealistischen Erwartungen an den Therapieerfolg, zum anderen weil die Therapie aufwändig und mit Nebenwirkungen verbunden ist. „Viele Patienten brechen eigenmächtig die Therapie ab, weil ihnen die Nebenwirkungen wie unerträgliche Krankheitssymptome vorkommen“, weiß Prof. Dr. Sigrid Strasser-Fuchs von der Universitätsklinik für Neurologie in Graz. Was auch noch erschwerend hinzukommt, sind subjektive Beschwerden, wie Fatigue, Harndrang und Schmerzen. Nicht zu vergessen die Spritzenangst, die von vielen Ärzten deutlich unterschätzt wird. Das Hauptproblem sei jedoch, dass der Benefit der Interferon-Langzeittherapie lediglich in der Verzögerung von Krankheitsschüben zu sehen sei, so die Grazer Expertin. „Eine Heilung ist nicht möglich.“ Umso mehr ist Aufklärungs- und Informationsarbeit sowie die Optimierung des Managements von Nebenwirkungen im Rahmen von kurzfristigen Kontrollen gefragt. Nur so können begleitende Maßnahmen rasch und effizient durchgeführt werden.

Realistische Therapieziele

Die durchschnittliche Therapiedauer mit Interferon liegt derzeit bei 18,5 Monaten. Laut deutschen Daten beenden 30 Prozent der mit Interferon behandelten Patienten die Therapie innerhalb der ersten drei Monate, innerhalb des ersten Jahres sind es 40 Prozent. In Österreich ist die Situation zwar besser – Grund, sich Gedanken über die Compliance zu machen, besteht aber trotzdem. Mit Interferon-Beta und Glatiramer-Acetat stehen zur Behandlung der MS erstmals immunmodulierende Substanzen zur Verfügung, die ohne wesentliche Nebenwirkungen – so Strasser-Fuchs – eine langfristige Stabilisierung dieser chronischen Krankheit bewirken. Interferone können die Häufigkeit der Schübe, die Krankheitsprogredienz und die Anzahl der neu hinzukommenden Läsionen deutlich reduzieren. Bei progredienten Verlaufsformen kann durch eine Therapie mit Mitoxantron eine Verzögerung erzielt werden. Dementsprechend ist auch das Ziel der MS-Therapie zu formulieren: Verzögerung des Krankheitsfortschrittes. Dieses Therapieziel ist realistisch und kann von der Mehrheit der Patienten mit einer Immuntherapie erreicht werden. MS-Patienten sind in ihrer Lebensqualität durch die chronischen lebenslangen Behinderungen in einem besonders starken Maß eingeschränkt. „Da die Erkrankung eine nahezu normale Lebenserwartung mit sich bringt, ist es von enormer Wichtigkeit, eine gute Lebensqualität zu sichern“, sagt Prof. Dr. Karl Vass, Klinische Abteilung für Neurologische Rehabilitation. In einer Studie, die den Einfluss der Interferontherapie untersuchte, konnte gezeigt werden, dass sich nach einem Jahr Therapie bei 44 Prozent der Patienten („Responder“) die Lebensqualität signifikant gebessert hatte. Weitere 30 Prozent gehören der Intermediärgruppe an. Ihre Lebensqualität hatte sich unter der Therapie nicht verschlechtert. Ebenso blieb der Grad der Behinderung konstant. Auch psychischen Problemen muss Rechnung getragen werden. So zeigt etwa eine Studie von Mohr (1997), dass die Compliance für eine laufende Interferontherapie bei Patienten mit depressiver Verstimmung signifikant gesteigert werden konnte, wenn diese behandelt wurde.

Frühzeitig behandeln

Wie Vass betont, sprechen mehrere Beobachtungen für einen möglichst frühen Behandlungsbeginn. Denn der zeitliche Abstand zwischen dem ersten und zweiten Schub als auch die Progression in den ersten fünf Jahren korrelieren durchaus mit dem späteren Ausmaß der Behinderung. „Je früher wir anfangen, desto mehr Lebensqualität ist für den Patienten erreichbar“, folgert Vass. Andererseits mache es nicht immer Sinn, bereits bei den ersten Anzeichen einer klinisch noch nicht definitiv diagnostizierbaren Multiplen Sklerose eine Behandlung zu beginnen. Man muss dem Patienten Zeit lassen, die meisten brauchen sogar zwei bis drei Monate, um sich mit der Diagnose „MS“ abzufinden und in eine Interferon-Behandlung einzuwilligen. Erfolglose Therapieversuche seien unbedingt zu vermeiden. Es sei nicht Aufgabe der Schulmedizin „herumzuprobieren“, sondern von Anfang an die passende Therapie zu vermitteln, bemerkt Strasser-Fuchs. Nur eine konsequente Therapie mit erprobten immunmodulatorischen Substanzen führe zum Erfolg. Und: Nur ein überzeugter Patient entwickele langfristig die erforderliche Therapietreue.

Arzt-Patient-Beziehung

„Gerade bei einem frühen Therapiebeginn ist eine gute Arzt-Patient-Beziehung ganz wichtig“, unterstreicht Univ. Prof. Ulf Baumhackl, Vorstand der Abteilung für Neurologie im Krankenhaus St. Pölten. Denn die Konfrontation mit der Diagnose MS und die Erkenntnis, dass von nun an eine über viele Jahre dauernde immunmodulatorische Therapie durchzuführen ist, ist für den Patienten nicht nur ein Schock, sondern stellt auch später oft ein unüberwindbares Problem für den Betroffenen dar. Behandlungsmotivation, ausreichende Information und die Integration des Umfeldes sind die Eckpfeiler für ein gut funktionierendes therapeutisches Bündnis. Gerade in diesem Punkt hat sich die Etablierung flächendeckender MS-Spezialambulanzen sehr bewährt. Fachlich fundierte Empfehlungen werden aber nur dann akzeptiert, wenn der Patient zum Arzt Vertrauen hat. Insgesamt schätzen es Patienten, wenn sie in die Behandlungsplanung einbezogen werden. Dazu gehört auch, dass Therapiealternativen zugelassen, zumindest aber diskutiert werden. Das alles schließt natürlich nicht aus, dass die Motivation zur täglichen Therapie irgendwann nachlässt. Diesem Problem begegnet man am besten, indem man den Patienten zu einem echten Partner macht, seine Lebensgewohnheiten bei der Therapie berücksichtigt und ihn durch eigene Überzeugung zur notwendigen Therapie motiviert. „Patienten, die kompetente Partner ihrer Ärzte sind, tragen Therapie-Entscheidungen mit, übernehmen die Verantwortung für deren Erfolg und sind motiviert“, so Baumhackl. Compliance darf keinesfalls mit Bevormundung des Patienten verwechselt werden. Das Ziel muss für den Patienten erkennbar, erreichbar und erstrebenswert sein. Positive Konsequenzen müssen herausgestellt werden. Andererseits müssen auch Risiken und Misserfolge einkalkuliert werden. „Geduld haben“ lautet eine weitere wichtige Devise: Patienten sind am ehesten geneigt, einer ärztlichen Empfehlung zu folgen, wenn der Arzt Empathie zeigt und auf die individuelle Situation des Patienten eingehen kann.

Sigrun Rux, Ärzte Woche 39/2004

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