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Allgemeinmedizin 25. September 2005

Spezialisten über die jüngsten medikamentösen Therapieempfehlungen

Fabrizio Strocchi, Department of Neuroscience, Rom, und Niall Quinn, Institute of Neurology, Queen Square, London, stellten die jüngsten Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung der Parkinsonerkrankung vor.

Die L-DOPA-Therapie stellt nach wie vor die wirksamste Substanz zur Behandlung der Parkinson-Kardinalsymptome dar und ist als Goldstandard zu betrachten. Strocchi: "Das Ansprechen des Morbus Parkinson auf L-DOPA ist geradezu pathognomonisch, bei fehlendem Effekt sollte die Diagnose überprüft und an die Möglichkeit einer Multisystematrophie oder an eine andere Erkrankung gedacht werden."

"Wearing-Off"-Phänomen

Viele Patienten entwickeln aber leider nach 5 bis 9 Jahren motorische Nebenwirkungen, die sich aus der Pharmakokinetik von L-DOPA und den progredient abnehmenden Kompensationsmechanismen der Basalganglienfunktionen erklären lassen. Am häufigsten findet sich das so genannte "Wearing-off"-Phänomen, eine zunehmende Verkürzung der Wirkungsdauer einer einmaligen L-DOPA-Gabe. Als weitere Komplikation entwickeln sich schließlich Dyskinesien. Mit Fortschreiten der Erkrankung kommt schließlich noch das "On-Off"-Phänomen hinzu, ein plötzliches und teilweise kaum vorhersehbares Fluktuieren in der Symptomatik. In diesem Stadium der Erkrankung treten im Off-Zustand auch h?ufig schmerzvolle Dystonien auf.

Ist L-DOPA neurotoxisch?

Das Auftreten dieser extrapyramidalen Nebenwirkungen als Konsequenz einer langjährigen L-DOPA-Therapie führte vielerorts zur Frage, ob L-DOPA einen toxischen Effekt auf dopaminerge Neurone ausüben und somit den <N>zugrundeliegenden Krankheitsprozess noch beschleunigen könnte. Diese Frage ist bis heute noch nicht endgültig geklärt. Strocchi: "Derzeit liegt kein Beweis vor, dass L-DOPA im Parkinsonpatienten den Untergang von Nervenzellen beschleunigen könnte."

Einen etwas anderen Standpunkt nimmt Olivier Rascol, Department of Neuropharmacology, Universität Toulouse, Frankreich, ein, der mögliche neurotoxische Effekte von L-DOPA nicht ausschließen will: "In den letzten zwei Jahren haben mehrere große randomisierte, prospektive Doppelblindstudien auch bei Parkinsonpatienten bestätigt, dass Dopaminagonisten im Vergleich zu L-DOPA das Langzeitrisiko für extrapyramidale Nebenwirkungen verringern."

Eine andere Erklärung für das geringere Dyskinesie-Nebenwirkungsprofil von Dopamin-agonisten sieht Strocchi allerdings in der konstanteren Pharmakokinetik dieser Substanzen.

Einig waren sich jedoch alle Experten, dass in der Neueinstellung jüngerer Parkinsonpatienten aufgrund der geringeren Inzidenz von extrapyramidalen Nebenwirkungen Dopaminagonisten der Vorzug gegeben werden sollte. In Patienten mit stärkerer Beeinträchtigung beziehungsweise im weiteren Krankheitsverlauf sollte auf L-DOPA zurückgegriffen werden. Bei älteren Patienten sollten Dopa- minagonisten aufgrund der systemischen Nebenwirkungen nicht oder nur sehr vorsichtig eingesetzt werden. Einen entscheidenden Fortschritt in der Parkinsonbehandlung stellte die Einführung der COMT-Inhibitoren dar, die den peripheren Abbau von Dopamin hemmen und damit die Bioverfügbarkeit von L-DOPA verlängern, ohne die maximalen Plasmaspiegel zu erhöhen.

Weitere Entwicklungen

Tolcapone wurde wegen einer seltenen hepatischen Toxizität vom Markt genommen - eine Nebenwirkung, die für Entacapone nicht beobachtet wurde. Strocchi: "Die Indikation für COMT-Inhibitoren besteht in der Behandlung des fortgeschrittenen Morbus Parkinson mit motorischen Fluktuationen, vor allem des Wearing-Off, da durch die gleichmäßigere L-DOPA-Pharmakokinetik der On-Zustand verlängert und die Off-Phase verkürzt wird."

Eine weitere vielversprechende medikamentöse Entwicklung sahen die Experten in einer kontinuierlichen subkutanen Infusion von Apomorphin, eines Dopaminagonisten . Diese Technik, die in manchen Zentren bereits angewandt wird, ist zwar noch umständlich und zeigt eine relativ hohe Nebenwirkungsrate vor allem im Sinne lokaler Hautreaktionen, hat sich aber besonders in der Kontrolle schwerer akinetischer Krisen extrem bewährt.

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