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Neurologie 2. November 2012

Verantwortungsvoller Umgang mit Opioiden

World Congress on Pain: Studienergebnisse zur Langzeitopioidtherapie bei chronischen Schmerzen ernüchternd.

Opioide sind unverzichtbarer Bestandteil des schmerztherapeutischen Arsenals, vor allem wenn es um die Akutbehandlung intensiver Schmerzen geht. In der Langzeitanwendung jedoch ist ihre Wirksamkeit fraglich; das Risiko der Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung sowie für lebensbedrohliche Komplikationen steigt mit Dosis und Behandlungsdauer. Die Entwicklung der letzten Jahre in den USA, dem Weltmeister im Pro-Kopf-Opioidgebrauch, ist alarmierend.

„Die Argumente für einen breiten Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie erscheinen auf den ersten Blick plausibel“, stellte Prof. Dr. Mark D. Sullivan, Bioethiker im Fachbereich Psychiatrie und Verhaltenswissenschaften der Universitätsmedizin Washington in seinem Vortrag am 14th World Congress on Pain am 29. August 2012 in Mailandfest. Die ethische Argumentation des 20. Jahrhunderts sei zunächst von der Prämisse ausgegangen, dass Sterben unter Schmerzen inakzeptabel ist. Das ethische Mandat wurde daraufhin auf Tumorschmerzen und in einem weiteren Schritt auf Nicht-Tumorschmerzen ausgedehnt. Begründet wurde das damit, dass Leiden und Behinderung durch Nicht-Tumorschmerzen sich nicht essenziell von Tumorschmerzfolgen unterscheiden. Dem Patienten unerträgliche Schmerzen zuzumuten, wird einhellig als unethisch betrachtet. Das US Institute of Medicine stellte vor einigen Monaten sogar die These auf, „prävalente Schmerzen sind unterbehandelte Schmerzen“.

Doch sind es im Zweifelsfall immer die Opioide, die dann ausreichende Schmerzlinderung versprechen? Jeder Arzt, der mit Schmerzpatienten zu tun hat, weiß, dass sich „prävalente Schmerzen“ nicht in jedem Fall und nicht unabhängig von deren Intensität vermeiden lassen. Bestmögliche Schmerzlinderung für alle ist ein Gebot der ärztlichen Ethik, das heute kaum noch jemand infrage stellt; völlige Schmerzfreiheit aber ist leider nicht für alle Patienten erreichbar. Sie ihnen in Aussicht zu stellen oder gar als universellen Rechtsanspruch zu deklarieren, nährt unrealistische Erwartungen an die Behandlung, trägt zu krankheitsunterhaltender Passivität des Patienten bei, schafft letztlich nur Enttäuschung und vergrößert damit dessen Leiden, statt es zu lindern.

Fragliche Langzeitwirksamkeit

„Unter den Arzneien, von denen es Gott beliebte, sie dem Menschen zu geben, um dessen Leiden zu lindern, ist keine so universell und so wirksam wie Opium“, stellte Thomas Sydenham (1624-1689) fest. Kontrollierte Studien und breite Anwendungsdaten verhelfen heute zu einer differenzierteren Sicht. In der kurzfristigen Behandlung vor allem akuter, intensiver Schmerzen, ist die Wirksamkeit von Opioiden gut belegt. „Die meisten kontrollierten Studien zu dieser Fragestellung dauerten aber nicht länger als zwölf Wochen“, gibt Sullivan zu bedenken. Die wenigen Studien, die es zur Langzeitwirksamkeit von Opioiden bei chronischen Schmerzen gibt, sind eher ernüchternd. Toleranzentwicklung, Eskalation der Dosis und infolgedessen auch von Nebenwirkungen und Abhängigkeitsrisiko sind Probleme, die mit der Behandlungsdauer an Bedeutung gewinnen und sich nicht einfach mit dem Jahrtausende alten Dogma vom Opium und dessen Verwandten als den stärksten Schmerzmitteln vom Tisch fegen lassen.

Opioidanalgetika sind weitverbreitetste Einstiegsdroge

„Die früheren Studien zum Abhängigkeitsrisiko der Opioidtherapie kamen zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen“, führt Sullivan aus. Je nach Definition von „Abhängigkeit“ oder „Sucht“ und je nach Studienpopulation lag das geschätzte Risiko zwischen 0,2 Prozent und 32 Prozent, für abweichendes Einnahmeverhalten zwischen 15 Prozent und 80 Prozent. Die USA haben sich dann laut Sullivan ein gigantisches Experiment geleistet, indem sie Patienten mit chronischen Schmerzen flächendeckend von Miami bis Seattle einer Langzeitopioidtherapie aussetzten. Der jährliche Opioidgebrauch pro Kopf hat sich in den USA allein in den letzten zehn Jahren verdoppelt, in den letzten 20 Jahren ist er um das Siebeneinhalbfache gestiegen. Mit jährlich 725mg Morphinäquivalent pro Kopf im Jahr 2009 sind die USA weltweit Spitzenreiter beim Opioidgebrauch. „Ein Benefit für die Patienten war im Rahmen dieses ´Experiments´ schwer nachzuweisen, die Schäden dagegen sind mittlerweile gut belegt“, beklagt der Medizinethiker. Parallel mit der immensen Steigerung der Opioidverkaufszahlen nahmen auch die Krankenhauseinweisungen wegen gesundheitlicher Folgen des Opioidmissbrauchs zu. Mit jährlich 15.000 Todesfällen haben die Opioidüberdosierungen den Verkehrsunfällen seit 2008 auf der Todesursachenstatistik den Rang abgelaufen. Bei Jugendlichen sind Opioidanalgetika mittlerweile die am meisten verbreitete Einstiegsdroge. Laut einer aktuellen Erhebung im US-Bundesstaat Seattle gaben 40 Prozent aller Heroinsüchtigen an, sie seien durch legal verschriebene Opioide „angefixt“ worden.

Laut internationalen Leitlinien sollte eine Opioidtherapie bei bestimmten Patientengruppen nicht oder nur mit großer Zurückhaltung erfolgen. Dazu zählen Menschen mit anamnestischen oder aktuellen psychischen Erkrankungen einschließlich Suchterkrankungen. „Mehrere Studien haben aber in den letzten Jahren gezeigt, dass ausgerechnet diese Patienten besonders häufig und besonders hoch dosiert mit Opioiden behandelt werden“, kritisiert Sullivan.

„Schluss mit der Bagatellisierung“

„Auch wenn die Situation in Deutschland eine andere ist – die Entwicklung in den USA ist doch alarmierend. Allein, dass auch hierzulande der Gebrauch von Opioiden in den letzten 20 Jahren immens zugenommen hat, von jährlich und pro Kopf 10mg Morphinäquivalent im Jahr 1989 über 124mg in 1999 auf 344mg in 2009, ist genug Grund zur Sorge. Nahezu die Hälfte aller Patienten, die heute in Deutschland eine Suchtbehandlungsstelle aufsuchen, sind primär opioidabhängig. Typischerweise i.v. gespritzte Drogen wie Heroin sind dabei rückläufig, starke oral und neuerdings auch transmukosal verabreichte Opioide sind auf dem Vormarsch. Die Schmerztherapeuten sollten das Suchtrisiko ihrer Therapie neu bewerten. Wir müssen aufhören mit der Bagatellisierung“, dieses Zitat stammt nicht etwa aus der Regenbogenpresse, sondern aus einem Editorial des renommierten Schmerzforschers und –therapeuten Prof. Christoph Maier, Bochum, in Der Schmerz (6, 2008, 639-643).

Wie hat sich der länderspezifische Opioidgebrauch entwickelt?

Unter http://ppsg-production.heroku.com/chart kann die Entwicklung des Opioidgebrauchs seit 1964 länderspezifisch als Grafik angezeigt werden. Dort finden Sie unter dem Reiter „Map“ die Darstellung des Verbrauchs auf einer Weltkarte.

Quelle: 14th World Congress on Pain, Vortrag von M. Sullivan „Opioid Therapy for Chronic Pain: Promise and Peril“, 29. August.2012, Mailand

springermedizin.de, Ärzte Woche 44/2012

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