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Neurologie 24. September 2012

Neuropathische Schmerzen

Nur ein kleiner Unterschied?

Neuropathische Schmerzen sind sehr heterogen hinsichtlich ihrer Entstehungsmechanismen, ihrer klinischen Erscheinung und ihres Ansprechens auf gängige therapeutische Ansätze. Können sie in Zukunft wirksamer behandelt werden, indem man die Therapie am Phänotyp orientiert?

Ob neuropathische Schmerzen überhaupt eine eigene Entität darstellen, wird mittlerweile von vielen Schmerzforschern bezweifelt, so auch von Prof. Dr. Troels Jensen, Dänisches Schmerzforschungszentrum, Universität Aarhus. Neuropathische Schmerzen können sich nämlich sehr unterschiedlich äußern, eine Vielzahl neurobiologischer Mechanismen sind dabei im Spiel und auch selbst auf die in Leitlinien empfohlenen evidenzgekrönten Therapien spricht immer nur eine Subgruppe der Betroffenen an.

Auf der Suche nach einer praxistauglicheren Differenzierung neuropathischer Schmerzen versprechen sich Forscher mittlerweile viel davon, sich nicht nur mit ätiologischen Faktoren zu befassen, sondern verstärkt auch mit den komplexen und individuell sehr unterschiedlichen pathophysiologischen Reaktionen des Nervensystems auf diese ätiologischen Einflüsse und den darauf folgenden neuroplastischen Umbauprozessen.

Sensibilisierung über Ionenkanäle

Die Neuroforschung identifizierte in den letzten Jahren eine Vielzahl neuronal-biochemischer Faktoren, die zumindest bei einem Teil der neuropathischen Schmerzerkrankungen eine Schlüsselrolle spielen. Dazu zählt beispielsweise der nicht-selektive Kationenkanal TRPV1 (Transienter Rezeptor Potential Kanal vom Vanilloidtyp), dem eine entscheidende Funktion bei der peripheren Sensibilisierung nach einer Nervenverletzung zugeschrieben wird. Die Wirksamkeit inhibitorischer TRPV1-gerichteter Kinasen wird derzeit in klinischen Studien überprüft. Auch das bei manchen Neuropathiepatienten mit Erfolg eingesetzte Capsaicin wirkt über den TRPV1 – über dessen Aktivierung und langfristige Desensibilisierung.

Ein weiterer Aspekt, der bei manchen Formen neuropathischer Schmerzen eine entscheidende Rolle spielt, ist die ektope Aktivierung mit daraus resultierenden Spontanschmerzen. Die Mechanosensitivität von Neuromen trägt, etwa bei Stumpfschmerzen, dazu bei. Mögliche biochemische Angriffspunkte sind die Kaliumkanäle TRESK und TREK-2, die besonders stark in den dorsalen Wurzelganglien exprimiert werden.

Glutmatrezeptoren und Immunzellen

Zentrale Sensibilisierungsprozesse können ebenfalls erheblich zur Entstehung und Aufrechterhaltung neuropathischer Schmerzen beitragen. Eine Vielzahl von pathophysiologischen Schaltstellen wurde dabei identifiziert, unter anderem die Glutamatrezeptoren NMDA-, AMPA und mGluR sowie der Substanz P NK1 Rezeptor. Auch die Aktivierung von Immunzellen, etwa die Makrophageninfiltration in den verletzten peripheren Nerv, ins dorsale Wurzelganglion und spinale Hinterhorn ist bei neuropathischen Schmerzerkrankungen von Bedeutung.

Konsistente Aktivierungsmuster

Es scheint kein singuläres Schmerzzentrum im Gehirn zu geben, sondern eher eine Schmerzmatrix, die eine Vielzahl von Gehirnarealen involviert, von denen die überwiegende Mehrzahl nicht nur im Rahmen der Schmerzwahrnehmung, sondern auch anderer sensorischer Leistungen rekrutiert wird.

„In der funktionellen Bildgebung des Gehirns wurden bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine ganze Reihe von Auffälligkeiten gefunden“, berichtet Prof. Dr. Luis Garcia-Larrea, Abteilung zentrale Schmerzintegration, Neurologisches Hospital Lyon, Frankreich. So geht bei Menschen mit neuropathischen Schmerzen Deafferenzierung mit Hypoaktivität in kontralateralen sensorischen Kortexarealen einher, eine erhöhte Aktivität im mittleren Zingulum scheint mit schmerzbezogenen Kognitionen und Aufmerksamkeitsprozessen assoziiert, zudem fielen thalamische Hypoaktivität und ein Aktivierungsungleichgewicht der operkulo-insulären Region auf, das heißt, deren Überaktivierung in der ipsilateralen und Unteraktivierung in der kontralateralen Hemisphäre. Garcia-Larrea betont: „Solche kortikalen Aktivierungsmuster wurden zwar mit hoher Konsistenz bei neuropathischen Schmerzen nachgewiesen; wir dürfen aber nicht konsistent mit systematisch gleichsetzen.“

Behandlung nach sensorischem Phänotyp?

Der Weg zu einem profunden Verständnis der neurobiologischen Mechanismen bei neuropathischen Schmerzen scheint noch weit und steinig. Einige ermutigende Studienergebnisse der jüngsten Zeit könnten die ersten Schritte auf dem Weg zu einer individualisierten Neuropathietherapie bahnen, die sich am sensorischen Phänotyp der Erkrankung orientiert. Intrakutane Injektionen von Botulinumtoxin beispielsweise scheinen bei Patienten besonders gut zu wirken, bei denen die kutane Innervation so weit erhalten ist, dass sie eine normale Hitzereiz-Schmerzschwelle aufweisen. Das Ansprechen auf systemische Opioide dagegen korreliert mit dem Verlust peripherer Nervenenden und damit einer höheren Hitze-Schmerzschwelle. Lidocain wiederum zeigte besonders gute Erfolge bei Patienten, die bereits zu Beginn der Erkrankung unter einer mechanischen Allodynie litten.

Quelle: 14th World Congress on Pain, Mailand, 29. August 2012

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