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Schlaganfallpatient: Die Lysetherapie sollte kein Privileg der Jüngeren sein.
 
Neurologie 3. Juli 2012

Öffnung für neue Patienten

Schlaganfallpatient über 80: nicht zu alt für die Lyse.

Die Zulassung von rt-PA für die Lyse bei ischämischem Schlaganfall wurde erst letztes Jahr auf ein Zeitfenster von 4,5 Stunden erweitert. Doch die Grenzen könnten sich bald erneut nach hinten verschieben: Auch Patienten, bei denen die Symptome innerhalb der letzten sechs Stunden eingesetzt haben, sowie Patienten über 80 Jahren können noch erfolgreich lysiert werden. Den prognostischen Nutzen bei diesen Patientengruppen belegen die bisher größte Thrombolysestudie und eine aktualisierte Metaanalyse.

 

An der Studie IST-3 (IST-3collaborative group. Lancet 2012; Published Online May 23, 2012;) beteiligten sich 3.035 Patienten mit ischämischem Schlaganfall, bei denen zu Studienbeginn keine eindeutige Indikation für die systemische Lyse bestand. Ihre ersten Symptome lagen maximal sechs Stunden zurück, bei zwei Dritteln der Patienten waren mehr als drei und bei einem Drittel mehr als 4,5 Stunden vergangen. Außerdem war die Hälfte der Patienten bereits über 80 Jahre alt. Die Behandlung mit intravenösem rt-PA (0,9 mg/kg) erfolgte randomisiert und offen.

Nach sechs Monaten hatten 37 Prozent der rt-PA-Gruppe (554/1515) und 35 Prozent (534/1520) der Kontrollgruppe überlebt und konnten ihren Alltag selbstständig bewältigen (Oxford Handicap Score OHS 0–2). Die Lysetherapie hatte damit keinen signifikanten Einfluss auf das primäre Studienziel. Sie verbesserte jedoch das funktionelle Ergebnis: Mehr Patienten als in der Kontrollgruppe überlebten ohne bleibende Behinderung (OHS 0–1: 24% vs 21%).

Bei alten Patienten mindestens so wirksam wie bei jüngeren

Die Sterblichkeit war in den ersten sieben Tagen nach der Lyse erhöht (8,9% vs. 6,4%), nach sechs Monaten hatte sich der Unterschied aber ausgeglichen (19,1% vs. 18,5%). Die zusätzlichen Todesfälle in der Frühphase waren vor allem durch eine Zunahme von Hirnblutungen verursacht (7,7% vs. 1,8%).

Die Chance, nach dem Schlaganfall weiterhin selbstständig zu leben, war am größten, wenn rt-PA bereits im Zeitfenster von drei Stunden gegeben wurde. Bei Lysepatienten über 80 Jahren wurde dieses Therapieziel überraschenderweise häufiger erreicht als bei jüngeren Lysepatienten. Die Behandlung scheint bei ihnen „mindestens so wirksam zu sein“ wie bei Patienten unter 80, lautet das vorsichtige Fazit der Studienautoren.

Das Zeitfenster öffnet sich weiter

Die Studienergebnisse werden durch eine aktuelle Metaanalyse weitgehend bestätigt (Wardlaw JM et al. Lancet 2012; Published Online May 23, 2012). Darin wurden zwölf rt-PA-Studien mit einem Zeitfenster von sechs Stunden, inklusive IST-3, und insgesamt 7.012 Patienten ausgewertet. Im Unterschied zu IST-3 verbesserte die Lyse die Aussicht auf ein unabhängiges Leben bei Studienabschluss (modifizierter Rankin Score mRS 0–2; 46,3% vs. 42,1%). Pro 1.000 behandelten Patienten erreichten 42 Patienten mehr als in der Kontrollgruppe diesen Zustand. Auch hier erhöhte rt-PA die Sterberate nach sieben Tagen (11% vs. 7%), nicht aber die 6-Monats-Sterblichkeit (27% vs. 27%).

Die Metaanalyse unterstützt die Forderung nach einer möglichst frühen Lysetherapie. Patienten, die innerhalb von drei Stunden behandelt wurden, hatten den größten Nutzen (40,7% vs. 31,7% ohne rt-PA): Von 1.000 Patienten wurde 90 Patienten mehr ein Weiterleben ohne fremde Hilfe ermöglicht. Bei späterem Therapiebeginn ging die Wirksamkeit zurück. „Wahrscheinlich ist aber auch nach über 4,5 Stunden und bei manchen Patienten möglicherweise bis zu sechs Stunden lang eine Verbesserung zu erreichen“, schreiben die Autoren.

Dass fortgeschrittenes Alter kein Grund ist, von einer systemischen Lyse abzusehen, bestätigt die Metaanalyse ebenfalls. Patienten über 80 Jahren profitierten von der Behandlung genauso wie weniger betagte.

Mehr Kandidaten für die Lyse

Damit ist die Wirksamkeit der Lyse bei alten Patienten mit ischämischem Schlaganfall bewiesen, heißt es im begleitenden Kommentar. Viele Patienten, die aufgrund der Zulassung bisher von der Behandlung ausgeschlossen waren, müssten nun rt-PA erhalten: „Jeder Schlaganfallpatient sollte als Kandidat für die Thrombolyse gesehen werden … Die Aufgabe der behandelnden Ärzte besteht nicht mehr darin, Patienten zu identifizieren, die rt-PA erhalten sollen, sondern die wenigen Patienten auszumachen, die es nicht bekommen sollen.“ springermedizin.de/bs

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