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Neurologie 3. Mai 2012

Nicht nur auf die Wirkstärke achten

Plädoyer für eine Mechanismen-orientierte Schmerztherapie bei Älteren.

Für eine Mechanismen-orientierte medikamentöse Schmerztherapie anstelle der Orientierung am Stufenschema plädiert Dr. Reinhard Sittl aus Erlangen. Tipps zur Auswahl der Medikamente, insbesondere bei älteren Patienten, gab der Anästhesist beim Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2012 in Frankfurt am Main.

Schmerzmittel sollten nicht nur nach der Wirkstärke entsprechend des Stufenschemas, sondern vor allem nach den zugrunde liegenden Schmerzmechanismen – nozizeptiv, entzündlich, neuropathisch, dysfunktional – ausgewählt werden, sagte Sittl. Erschwert wird die Schmerztherapie bei Älteren, weil sich Organfunktionen im Alter verschlechtern, was Auswirkungen auf Metabolisierung und Elimination der Medikamente hat. Diese Patienten sind in der Regel multimorbide und haben oft kognitive Defizite sowie eine verminderte Compliance. Das verdeutlichen Daten aus der Erlanger Schmerzambulanz. Die Patienten waren bei der Aufnahme im Mittel 76 Jahre alt, hatten bereits seit mehreren Jahren Schmerzen hoher Intensität (NRS ≥ 7, Numerische Rating-Skala von 0 bis 10) und im Schnitt drei Komorbiditäten. Behandelt wurden die Patienten im Mittel mit 5-6 Medikamenten, darunter 1,5 Analgetika.

Welches Mittel wofür?

Bei nozizeptiven Schmerzen (z.B. Arthrose, Osteoporose) kommen in erster Linie Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR, Muskelrelaxanzien) zum Einsatz, bei entzündlichen Schmerzkomponenten (z.B. aktivierte Arthrose) NSAR/Coxibe und Glukokortikoide, bei neuropathischen Schmerzen (Zoster, diabetische Polyneuropathie) Antidepressiva und Antikonvulsiva sowie bei dysfunktionalen Schmerzen (z.B. Fibromyalgie-Syndrom) Antidepressiva.

Opioide sind vor allem dann indiziert, wenn eine Mechanismen-orientierte Therapie nicht ausreicht oder nicht möglich ist, sagte Sittl. Dies sei allerdings gerade bei älteren Patienten oft der Fall, weil zum Beispiel der Einsatz von NSAR/Coxiben etwa bei einer Blutungsanamnese, bei Herzinsuffizienz und Bluthochdruck oder bei stark eingeschränkter Nierenfunktion problematisch bzw. kontraindiziert sei. Als Hauptproblem von Antikonvulsiva wie Pregabalin und Gabapentin nannte Sittl Sedierung und renale Elimination.

Bei der Auswahl von Opioiden sollten insbesondere bei Älteren Substanzen bevorzugt werden, die bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht kumulieren, sich niedrig dosieren lassen und ein im Morphin-Vergleich geringeres Risiko für Opioid-typische Nebenwirkungen haben. Als besonders gut geeignet bezeichnete er Buprenorphin.

Bestnoten für multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie

Generell gilt bei älteren Schmerzpatienten genauso wie bei jüngeren: Die besten Ergebnisse werden durch eine multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie erreicht, zu der außer der Pharmakotherapie auch aktivierende Maßnahmen wie Gleichgewichtstraining und funktionelle Gymnastik in der Gruppe, Entspannungstherapie und Schmerzbewältigungstraining gehören.

springermedizin.de/rf, Ärzte Woche 18 /2012

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