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Neurologie 7. Mai 2009

Wenn die Pein nicht gehen will

Neuropathischer Schmerz – ein allzu langer Weg zur optimalen Behandlung, bei der der Arzt nichts unversucht lassen sollte.

Brennend, prickelnd, stechend, kribbelnd oder nadelnd. Und eine ins Unerträgliche gesteigerte Schmerzempfindlichkeit. So beschreiben rund 260.000 Österreicher ihr Leiden. Trotz der prägnanten Symptomatik kommt es durchschnittlich erst nach zehn Konsultationen beim Allgemeinmediziner zur Überweisung zum Neurologen oder in eine Schmerzambulanz. Oft bleiben die Schmerzen dennoch. Beim Symposium „Schmerz und Emotion“ informierte Prim. Dr. Alexander P. Sattler, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie und Arzt für Allgemeinmedizin, Akupunktur und Psychosoziale Medizin, Privatklinik Döbling, über die Behandlungsoptionen beim neuropathischen Schmerz.

 

Unter dem Begriff Neuropathie werden alle primären Läsionen peripherer und sensibler Nerven oder Nervengewebe verstanden, die durch physikalische oder mechanische Noxen, Entzündung, Immunkrankheit sowie metabolische oder neurodegenerative Erkrankungen verursacht werden. Diabetes mellitus verursacht 54 Prozent aller Neuropathien, 38 Prozent sind die Folge von chronischem Äthylismus. Auch postoperativ, posttraumatisch oder nach Insulten im Thalamus kann es zu diesem Krankheitsbild kommen.

25 Prozent der neurologischen Patienten sind auch von Neuropathien betroffen. Doch zum niedergelassenen Neurologen ist es in vielen Fällen ein weiter Weg.

Laut Mafastudie 2004 konsultieren 32 Prozent der an Schmerzen leidenden Menschen drei bis vier Ärzte, 30 Prozent fünf bis neun und zehn Prozent sogar über zehn Ärzte, bevor sie eine adäquate analgetische Behandlung erhalten.

Realistische Therapieziele

Bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen, so Sattler, werden in erster Linie Antikonvulsiva, Opioide und trizyklische Antidepressiva eingesetzt. Hier sei es aber wichtig, bei der Therapieempfehlung „mit beiden Beinen am Boden zu bleiben“, so Sattler, und das Therapieziel realistisch zu definieren. Immerhin werde etwa jeder fünfte in einer Schmerzambulanz behandelte Patient zurzeit nicht beschwerdefrei.

Erschüttertes Patientenvertrauen

Beim Antikonvulsivum der ersten Generation Carbapentin dauert es lange Zeit, bis der therapeutische Spiegel erreicht ist. So seien Dosierungen ab 200 mg dreimal täglich keine Seltenheit. Pregabalin aus der zweiten Generation, betonte Sattler, sei hingegen rasch wirksam und werde gerne bei Diabetischer Polyneuropathie und Postzosterneuralgie eingesetzt. Das Opioid Oxycodon sei sehr potent und doppelt so wirksam wie Morphin. Allerdings sollten die Patienten über die möglichen Nebenwirkungen, die in den ersten zwei Wochen auftreten können, gut aufgeklärt werden. Diese reichen von Obstipation über Schwindelgefühl und Nausea bis zu Müdigkeit. Weitere Optionen: Fentanyl und Buprenorphin können auch als Pflaster appliziert werden. Lidocainpflaster sind nur für die lokale Schmerzbehandlung gedacht und so wie Capsaicin unterstützend zur oralen Schmerztherapie zu verwenden.

Schmerzen und Depression

Ein weiterer Aspekt, der unter keinen Umständen vernachlässigt werden sollte, ist laut dem Wiener Schmerzexperten Sattler, dass 54 Prozent der Patienten laut eigenen Angaben an Depression infolge der Schmerzen leiden. Trizyklische Antidepressiva sind in diesen Fällen das Mittel der Wahl, wenn sie einschleichend und vorsichtig dosiert werden. Als Nebenwirkungen können unter anderem Schwindelgefühl, Müdigkeit und Mundtrockenheit auftreten.

„Im Endeffekt“, erklärte Sattler, „sollten alle Möglichkeiten zur Schmerzreduktion angewendet werden, die den erwünschten Effekt erzielen.“ Auch Methoden wie die Transkutane Elektrostimulation (TENS), CO2 Bäder sowie physiotherapeutische Methoden könnten sinn- und wirkungsvoll eingesetzt werden. „Invasive Methoden sollten jedoch erst bei austherapierten Patienten in Erwägung gezogen werden“, betonte Sattler und fügte hinzu, dass sie dann ausschließlich in versierten und spezialisieren Zentren durchgeführt werden sollten.

Als besonders wichtig erachtet es der Schmerzspezialist, die Patienten zur bewussten Wahl ihres persönlichen Arztes zu ermutigen. „Am besten wäre es, zwei oder drei verschiedene Expertenmeinungen einzuholen, wenn möglich gemeinsam mit einer Vertrauensperson.“

Von Barbara Buchner, Ärzte Woche 19/2009

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