zur Navigation zum Inhalt
Fotos: Abt. f. Radiodiagnostik, SMZ-Ost, Donauspital
Abb. 1: CT des Schädels. Die schwarzen Pfeile markieren den vorne und hinten angeschnittenen Sinus sagitalis superior mit Thrombus (weiß), der schwarze Pfeil zeigt eine venöse Infarzierung.

Abb. 2: MRT – T1 gewichtete Aufnahme mit Kontrastmittel. Der schwarze Pfeil markiert den Sinus sagitalis superior mit kontrastmittelumspültem Thrombus (schwarz).

Foto: privat

Dr. Joachim Scharfetter

Foto: privat

Dr. Wolfgang Krampla

 
Neurologie 6. März 2012

Raptus mit amtsärztlicher Einweisung bei Sinusvenenthrombose

Ein Patient mit Grand Mal-Anfällen und passageren aggressiven Verhaltensstörungen im Rahmen der postiktalen Verwirrtheit in Folge einer Sinusvenenthrombose.

Die Kasuistik

Der 51-jährige Patient, russischsprachig, mit geringen englischen Sprachkenntnissen, Mitglied einer ukrainischen Reisegruppe, wird in den Morgenstunden an unserer Abteilung vorgestellt. Er kommt mit der Rettung in Begleitung von sechs Polizisten und ebenfalls nur russischsprachigen Angehörigen, er ist an Händen und Füßen geschlossen.

Laut Rettungsprotokoll habe er im Hotel „getobt“, das zweite Mal innerhalb von zwei Stunden, ein „unklarer Krampfanfall“, habe über starke Kopfschmerzen geklagt, sei von der Polizei am Boden fixiert worden. Während der Rettungsfahrt sei er sehr agitiert gewesen, nicht aggressiv, habe Exkoriationen und Prellmarken an Kopf und Körper aufgewiesen. Er wird auf einer Notfallaufnahme vorgestellt, jedoch umgehend an unsere Psychiatrie weitergeleitet.

Unter der Diagnose Verdacht auf dissoziatives Anfallsgeschehen, differentialdiagnostisch Entzugsanfall, wird der Patient nach dem Unterbringungsgesetz untergebracht. Der Patient ist, bei erschwerten Explorationsbedingungen aufgrund der Sprachbarriere, psychopathologisch weitgehend unauffällig: wach, von klarem Bewusstsein, voll orientiert, etwas ängstlich und unruhig, von euthymer Stimmung, adäquat affizierbar, ohne Hinweis auf eine psychotische Symptomatik. Körperlich ist der Patient in altersgemäß ausgezeichnetem AZ und EZ mit obgenannten Exkoriationen und Prellmarken an Kopf und Körper.

Die Anamnese

Über einen dolmetschenden Bekannten des Patienten und mit Hilfe der Ehefrau lässt sich wenig später eine Anamnese erheben: Der Pat. sei bislang psychiatrisch völlig unauffällig gewesen, trinke keinen Alkohol und rauche nicht, eine ernsthafte körperliche Erkrankung habe bisher nicht bestanden, insbesondere niemals ein Anfallsgeschehen.

Ein erster Anfall habe während der gegenständlichen Reise in Slowenien stattgefunden. Die Gattin, die im medizinischen Bereich arbeitet und recht kompetent Auskunft geben kann, schildert einen Beginn mit Kopfschmerz, Klagen über Herzschmerzen, dann ein offenbar tonisch/klonisches Anfallsgeschehen im Sinne eines Grand Mal-Anfalls mit Zungenbiss, ohne Sezessus, danach Verwirrtheit. Damals sei ein CCT durchgeführt worden, dieses sei jedoch unauffällig befundet worden. Zwei Tage vor der hierortigen Aufnahme sei es zu einem neuerlichen, in etwa gleichartigen Anfall gekommen, der Patient wurde an einer Not- fallabteilung in Wien vorgestellt, wo er nach angeblich blanden Laborergebnissen ohne Bildgebung wieder entlassen worden sei. Die vorliegenden Laborwerte zeigen allerdings einen CPK Anstieg bei 2-zeitiger Blutabnahme im Abstand von 5 Stunden von 211 U/l (Normbereich bis 170) auf 604.

Die Diagnose

Die Blutabnahme bei der Aufnahme zeigt ein CPK von 1560 U/l (Normbereich bis 190) und eine geringgradig eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate. Die von uns veranlasste Bildgebung zunächst mittels Schädel-CT nativ zeigte eine sich rechts parietal etwa 1 cm im Durchmesser haltende Parenchymblutung und auffallend dichte und prominent imponierende Sinusvenen im Bereich des Sinus sagitalis superior. Eine im Anschluss durchgeführte ergänzende Kontrastmittel-unterstützte MRT-Untersuchung zeigte vorwiegend subarachnoidale Blutansammlungen präzentral rechts, eventuell auch geringe corticale Blutungen. Ursächlich dafür fanden sich ausgedehnte, teils kontrastmittelumspülte Thromben im Sinus sagittalis superior, im rechten Sinus transversus und rechten Sinus sigmoideus, bis knapp in den Confluens der Vena jugularis reichend. Auch mehrere, den Sinus sagittalis superior speisende Venen zeigten sich verdickt und thrombosiert.

Der Patient wurde mit seinem Einverständnis und unter der Diagnose Sinusvenenthrombose an die neurologische Abteilung unseres Hauses verlegt, die Unterbringung wurde aufgehoben.

Zur typischen klinischen Symptomatik bei Sinusvenenthrombosen gehört starker Kopfschmerz, sowohl langsam beginnend als auch mit plötzlichem Einsetzen, neurologische Ausfälle treten nur bei der Hälfte der Pat. auf. Das klinische Bild ist insgesamt sehr variabel, 40 % der Patienten entwickeln epileptische Anfälle. (Stam J, Thrombosis of cerebral Veins and Sinuses, N Engl J Med 352;17:1791-8).

Letztlich weist alles darauf hin, dass unser Patient im Rahmen der Sinusvenenthrombose Grand Mal-Anfälle hatte und jeweils im Rahmen der postiktischen Verwirrtheit die beschriebene Symptomatik der aggressiven Verhaltensstörung passager entwickelt hat.

Fazit

Der geschilderte Fall macht eindrucksvoll deutlich, dass jegliche psychiatrische Symptomatik auf ein primär organisches Geschehen zurückzuführen sein kann und dass diese Differentialdiagnose immer sorgfältig beachtet werden muss.

Eine organische Ursache ist umso wahrscheinlicher, je akuter die Symptomatik einsetzt, je weniger sich eine spezifische psychiatrische Anamnese finden lässt, wenn sich kein Hinweis auf eine Substanzmissbrauchsanamnese zeigt, wenn das Alter des Patienten für das Erstauftreten einer genuin psychiatrischen Erkrankung untypisch ist.

All diese Faktoren trafen beim geschilderten Patienten zu. Erschwert wurde die Erkennung der eigentlichen Krankheitsursache bei den vorangegangenen Notfallambulanzkontakten sicherlich durch die Sprachbarriere, eine Anamneseerhebung war nur mit Dolmetsch möglich. Bereits im Vorfeld war eine frustrane organische Abklärung erfolgt, was möglicherweise dazu geführt hat, dass eine Bildgebung mittels Schädel-CT oder -MR in der Akutsituation nicht mehr veranlasst wurde. Auch das Einbringen des Patienten in Begleitung der Polizei hat sicherlich den Blick auf die Differentialdiagnose verstellt.

Allerdings hätten eine Erhebung der Anfallsanamnese, der geschilderte Kopfschmerz, der CPK Anstieg und die obgenannten basalen Überlegungen zu einer psychiatrischen Differentialdiagnostik das Zuziehen eines Neurologen und die Durchführung einer ordentlichen Bildgebung auslösen müssen.

 

Literatur bei den Verfassern

1 SMZ-Ost, Donauspital, Wien, Abteilung für Psychiatrie

2 SMZ-Ost, Donauspital, Wien, Abteilung für Radiodiagnostik

J. Scharfetter1, W. Krampla2, psychopraxis. neuropraxis 1/2012

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben