zur Navigation zum Inhalt
 
Neurologie 2. März 2012

Interventionelles Schlaganfallmanagement aus der Sicht eines peripheren Hauses

Ein Ziel ist die Erhöhung der Ablaufgeschwindigkeiten

Beim akuten ischämischen Schlaganfall ist das primäre Behandlungsziel, den zerebralen Gewebeschaden durch eine möglichst rasche Wiederherstellung des Blutflusses zu minimieren [1].

Die Therapie der Wahl ist die intravenöse Thrombolyse mit rtPA innerhalb eines Zeitfensters von bis zu 4,5 Stunden. Die zulassungsrelevanten Studien [2, 3]zeigten eine klare Korrelation zwischen Behandlungsbeginn (onset to treatment time, OTT) und positivem outcome (mRS 0-2), so dass in Österreich unter dem Konzept „time is brain“ ein dezentrales flächendeckendes Netzwerk von Stroke Units etabliert wurde, mit dem Ziel eines zum Ereigniszeitpunkts möglichst zeitnahen Therapiebeginns. Durch einen kontinuierlichen Optimierungsprozess konnte die systemische Thrombolyserate in den letzten Jahren deutlich gesteigert werden und liegt aktuell im Jahr 2011 bei Auswertung aller Zentren bei 18 % aller ischämischen Insulte bzw. sogar 67 % bei ausgewählten Patienten (Definition laut GOEG-Register).

Trotz dieser Erfolge zeigen die klinische Erfahrung und die Studienlage, dass die Rekanalisationsrate unter i.v. rtPA abhängig ist von der Lokalisation des Gefäßverschlusses. Je proximaler der Gefäßverschluss und je größer die Thrombuslast, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit der Wiedereröffnung. Bei proximalen Gefäßverschlüssen konnte in der Arbeit von Bhatia et al. [4] durch i.v. rt-PA-Behandlung eine durchschnittliche Rekanalisierung von 21,3 % erreicht werden, durch endovaskuläre Behandlungsstrategien dagegen eine deutlich höhere Rekanalisierung von 46,5 %.

Rekanalisierung und Outcome

Bezüglich der Korrelation zwischen Rekanalisierung und klinischen Outcome sind die Studienergebnisse aber noch uneinheitlich. In der Penumbra-Studie [5] wurde in über 80 % eine Rekanalisation erreicht, aber nur 25 % der Patienten hatten ein gutes Outcome (mRS 0-2).

In der genannten Publikation von Bhatia et al. [4] wurde bei einer Rekanalisierungsrate von 46,5 % ein gutes klinisches Outcome (mRS 0-2) bei 49 % der Patienten erreicht. In der Diskussion über die noch diskrepanten Ergebnisse zeichnet sich ab, dass das für die i.v.-Lyse gut belegte Paradigma „time is brain“ auch für das Ergebnis der endovaskulären Verfahren neben der Patientenselektion eine entscheidende Rolle spielt [6].

Vor diesem Hintergrund stellt sich daher die Frage, inwieweit Patienten, die nicht direkt in ein auf diese Interventionen spezialisiertes Zentrum [7, 8] aufgenommen werden, von einer Intervention in Form einer bridging-Strategie profitieren können.

An den steirischen Akut-Neurologien wird die Patientenselektion für die endovaskuläre Therapie im Rahmen eines bridging-Konzepts seit dem 1.12.2010 nach einem gemeinsamen Diagnostik- und Behandlungsalgorithmus durchgeführt (Abb. 1).

abb 1 Heine

Aufgaben der peripheren Akut-Neurologien

Den peripheren Akut-Neurologien kommen hierbei folgende Aufgaben zu:

  1. Verkürzung der Zeitspanne Ereignis bis Aufnahme durch organisatorische Maßnahmen im Vorfeld: Aufklärungs- (Bevölkerung) und Schulungsmaßnahmen (Rettung, Ärzte) und Etablierung der Verwendung von Schlaganfall-Lyse-Checklisten durch die Rettung (telefonisches Aviso!).
  2. Optimale Patientenselektion: Anamnese (Zeitfenster, Kontraindikationen, neurologischer Status vor dem Akutereignis), neurologische Untersuchung (Schweregrad des Insults nach NIHSS) und radiologische Bildgebung. Der Stellenwert der nativen CT-Untersuchung des Gehirns zum Blutungsausschluss und Identifikation von Infarktfrühzeichen ist bekannt [9], der ergänzende Nachweis eines Gefäßverschlusses erfolgt im Regelfall mittels CT-Angiographie.
  3. Drip and ship: Rasche Einleitung i. v. rtPA-Behandlung (door to needle time < 60 min) und optimaler Notarzt-begleiteter Sekundärtransport an das Zentrum.

Neben dem großen Vorteil eines frühen Behandlungsbeginns mit i.v. rtPA (und der bereits hierdurch möglichen Rekanalisation) hat eine retrospektive Auswertung von Pfefferkorn et al. [10] gezeigt, dass die vorangegangene i. v.-Thrombolyse beim bridging-Konzept die sogenannte Netto-Interventionszeit bis zur erfolgreichen Gefäßeröffnung signifikant reduziert (25 vs. 44 min). Nach drei Monaten war der Anteil der Patienten mit gutem Outcome (mRS 0-2) bei vorheriger systemischer Thrombolyse signifikant höher.

Kein Unterschied zwischen primärer Zentrumaufnahme und peripherer Zutransferierung

Im Zeitraum Jan–Jun 2011 wurden 28 Patienten endovaskulär an der Grazer Universitätsklinik behandelt, 12 davon nach Primärversorgung in den umliegenden steirischen Akutneurologien. Die Zeiten vom Ereigniszeitpunkt bis zum endovaskulären Therapiebeginn variieren insgesamt noch deutlich. Die Mittelwerte von 261 min (periphere Primärversorgung) versus 256 min zeigen aber keinen relevanten Unterschied. Nach drei Monaten erreichten 42 % der aus der Peripherie zutransferierten Patienten ein befriedigendes Outcome (mRS 0-3) vs. 44 % der primär im LKH Graz aufgenommenen Patienten.

Fazit

Die bisherigen Daten zeigen, dass das bestehende Netzwerk der Akutneurologien unter Einbindung des regionalen Notarzt-Systems eine geeignete Struktur zur flächendeckenden Umsetzung der innovativen interventionellen Behandlungskon- zepte ist. Hauptaufgabe für die Zukunft ist neben der Weiterentwicklung der radiologischen Thrombektomie-Systeme [11] vor allem in Analogie zur Entwicklung der systemischen Thrombolyse die Verbesserung der Ablaufgeschwindigkeiten.

Literatur

 

1 Fulgham JR, et al (2004) Management of acute ischemic stroke. Mayo Clin Proc 79:1459-1469

2 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group (1995) Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 333:1581-1587

3 Hacke W, et al (2008) Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 359:1317-1329

4 Bhatia R, et al (2010) Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 41:2254-2258

5 The Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators (2009) The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 40:2761-2768

6 Khatri P, et al (2009) Good clinical outcome after ischemic stroke with successful revascularization is time-dependent. Neurology 73:1066-1072

7 Mattle H, et al. (2008) Comparison of intraarterial and intravenous thrombolysis for ischemic stroke with hyperdense middle cerebral artery sign. Stroke 39: 379-383

8 Wehrschuetz M, et al (2011) Early single center experience with the solitaire thrombectomy device for the treatment of acute ischemic stroke. Interv Neuroradiol 17:235-240

9 Wardlaw J, et al (2010) A large web-based observer reliability study of early ischaemic signs on computed tomography. The acute cerebral ct evaluation of stroke study. PLoS ONE 5: e1557

10 Pfefferkorn T, et al (2012) Preceding intravenous thrombolysis facilitates endovascular mechanical recanalization in large intracranial artery occlusion. Int J Stroke 7:14-18

11 Solitaire With the Intention for Thrombectomy (SWIFT) trial. International Stroke Conference (ISC) 2012: Abstract LB8. Presented February 3, 2012

Zur Person
Prim. Dr. Martin Heine
Abteilung für Neurologie
Krankenhausverbund Feldbach-Fürstenfeld
Ottokar-Kernstock-Straße 18
8330 Feldbach
Fax: ++43/3152/899-3609
E-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben