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Neurologie 20. April 2009

Kopfschmerz: Pharmakotherapie? und/oder Psychotherapie? und/oder sonstige Therapie?

Über multifaktorielle Diagnostik zur optimalen multimodalen Behandlung

Zusammenfassung: Der Kopfschmerz ist ein häufiges Leiden, das sich vor allem auch beim praktischen Arzt, und nicht nur beim Facharzt, findet (5 % in der Allgemeinpopulation).

Der Kopfschmerz hat mehrfache Ausformungen und Mitursachen-Faktoren. Es ist daher kontraproduktiv, hierbei nur auf eine Art der Behandlung oder eine Ursache abzuzielen. Nur in der multifaktoriellen Betrachtungsweise unter gezieltem Einsatz sinnvoller therapeutischer Kombinationen wird man mit dieser Crux der Patienten und der Ärzte bestmöglich weiterkommen. Es werden immer noch Problempatienten übrig bleiben. Diese müssen psychotherapeutisch begleitet werden. Man darf sie nicht in die Hoffnungslosigkeit und/oder den Abusus versinken lassen, sondern muss immer wieder versuchen, Weiteres zu probieren, und sie auf dem therapeutischen Pfad zu halten (Abb. 1a).

 

Stichwörter: Kopfschmerz-Nomenklatur, multifaktorielle Ätiologie, Kombinationsbehandlung, Kopfschmerz und Depressivität, Kopfschmerz und Halswirbelsäule

Headaches: Pharmacotherapy? and/or Psychotherapy? and/or other therapies?

Summary: Headache is a common ailment found not only at the medical specialist’s office, but also at the general practitioner’s (5 % in the general population).

Headaches come in multiple variations and have multiple causal factors. Thus, relying solely on one method of treatment or on one cause proves contra-productive. Only through the multifactorial view and by employing therapeutic combinations can this crux of patients and doctors be resolved. Remaining problematic patients need to be accompanied by psychotherapy. They cannot be left to hopelessness and/or substance abuse, but one has to be willing to try out new approaches and committed to keeping them on the therapeutic path (Fig. 1b).

Key Words: Nomenclature of headache, multifactorial aetiology, combined treatment, headache and depression, headache and cervical spine

Die Antwort auf die Titelfrage des vorliegenden Artikels sollte eigentlich so selbstverständlich sein, dass man sie anstelle von Fragezeichen mit Ausrufezeichen dekorieren könnte. Dem ist aber leider (auch zu Ungunsten der Patienten) keineswegs so. Vielfach wird noch auf einer einzelnen isolierten Schiene behandelt, und wenn man damit nichts erreicht, resigniert man einfach. Es kommt das teilweise auch aus einseitiger Literatur: Diener vertritt weitgehend isolierte Pharmakotherapie (erklärt sogar das Autogene Training für sinnlos); Charles Adler und Mitarb. haben ein ganzes Buch ausschließlich über Psychotherapie bei Kopfschmerzen geschrieben, und einseitige Chirotherapeuten setzen nur auf Chirotherapie. Darum scheint es nicht überflüssig, den Fragenkomplex auf neuem Stand mit einigen plakativen Schlaglichtern zu erhellen.

Vorerst die Frage: Was nenne ich wie? Es ist heute eine (von USA und Skandinavien importierte) sehr komplizierte IHS-Nomenklatur (International Headache Society) im Schwange, welche über 500 (!) Kopfschmerzarten nennt. Sie erscheint mir (gelinde gesagt) „kaum“ brauchbar. Das übrigens gemeinsam mit dem deutschen Kopfschmerzexperten Diener (2002) – im Gegensatz zu seiner einseitigen Ablehnung der Psychotherapie gebe ich ihm völlig Recht, wenn er die IHS-Nomenklatur als „wenig hilfreich im klinischen Alltag“ bezeichnet. Auch etliche andere Autoren haben Ähnliches geäußert.

 

Außer der praktischen Nichtnachvollziehbarkeit von über 500 Kopfschmerzarten fehlt manches völlig darin. So sind die vielfachen  psychischen Dimensionen im Kopfschmerzgeschehen unterbelichtet. Die depressiven Faktoren fehlen ganz. Dafür wird ein Kopfschmerz „bei Wahn“ angeführt. Das mag eine seltene Ausgestaltung einer psychischen Krankheit sein, sicher aber kein typischer Kopfschmerz. Überhaupt werden dutzende bekannte  neurologische Krankheiten aufgeführt, die als Nebensymptom auch Kopfschmerzen haben (was jeder für sein Neurologie-Rigorosum lernen muss), wo der Kopfschmerz aber keineswegs ein Leitsymptom darstellt (z.B. Kopfschmerz bei Meningoenzephalitis) im klinischen Betrieb werden derartige Begleitkopfschmerzen keineswegs extra dokumentiert. Wozu also eine Nennung in unzähligen Untergruppen der Nomenklatur!? Es wird ein monokausaler  cervicogener Kopfschmerz postuliert, statt auf die vielfache Mitursächlichkeit der Halswirbelsäule abzustellen. Davon abgegrenzt ein  posttraumatischer Kopfschmerz, obwohl dieser zu einem größeren Anteil mit Halswirbelsäulenläsionen zusammenhängt. So wird vielfach versucht, auf  monokausale Ursachen zurückzuführen, was einerseits zu der horrenden Zahl von angeblich über 500 Kopfschmerzarten geführt hat, anderseits de facto den Gegebenheiten nicht gerecht werden kann, weil der Kopfschmerz eben ein multifaktorielles Geschehen ist, und selten durch einen einzigen Kausalfaktor definiert werden kann.

Die zweite Version 2003 hat nichts besser gemacht. Es kamen nur noch dutzende Symptome und Symptömchen in Untergruppen und Unter-Untergruppen dazu (bis auf vier Stellen).

Trotz dieser negativen Kriterien ist die IHS-Nomenklatur heute international üblich geworden. Mein Versuch, Kritik einzubringen, und auf eine Vereinfachung der Nomenklatur zu drängen, wurde im Rahmen des skandinavisch-amerikanischen Organisationskomitees nicht der Beachtung für Wert gefunden, nach dem archimedischen Spruch: „Störe meine Kreise nicht!“ Da ich somit einem allgemeinen Trend entgegenstehe, weise ich diesbezüglich auf mein endständig genanntes Buch „Kopfschmerzen – multifaktoriell“ (aktualisiert 2003) hin, und führe daraus an, woraus mein Wissen über die Kopfschmerzen resultiert, um zu zeigen, dass ich mich nicht auf einzelne (anekdotische) Fälle beziehe, sondern auf fundierte wissenschaftliche Untersuchungen.

  1. Ich machte seinerzeit aus einem neunjährigen Krankengut an der Wiener Neurologischen Schwerpunktabteilung eine systematische retrospektive Auswertung an 450 Migräne-Patienten.
  2. An der Grazer Universitätsnervenklinik gründete ich das erste österreichische Kopfschmerzzentrum und dokumentierte mit meinen Mitarbeitern 544 Kopfschmerzfälle erstmals computerisiert und anterospektiv.
  3. In meiner anschließenden 22-jährigen Leitungsfunktion der Schwerpunktneurologie des Landes Vorarlberg führte ich eine eigene Kopfschmerzambulanz zusammen mit meinen Mitarbeitern und entwarf ein eigenes klinisches Dokumentationsblatt für die Erstuntersuchung und den Verlauf. Abgezählt habe ich die Blätter dann nicht, aber es waren, wie vorstellbar, eine ganze Menge.
  4. Im Rahmen dieser Tätigkeit begründete ich den ersten „internationalen Arbeitskreis für Kopfschmerzforschung im deutschen Sprachraum“ und führte durch über zwei Jahrzehnte jährliche Kopfschmerz-Meetings und –Kongresse durch.

 

Da ich noch der alten Generation angehöre, die Neurologie und Psychiatrie in einem Fach vereinigte, und meine Mitarbeiter auf der selben Linie lagen, erfolgte bei uns immer eine gesamthaft neurologisch-psychiatrisch Diagnose und Therapie. Das ist deshalb bemerkenswert, weil in den ganzen Autorenteams der Kopfschmerznomenklatur immer ausschließlich Neurologen gesessen sind und sitzen. Es ist leicht erklärlich, dass die monierte Skotomisierung der psychischen Dimension bei Kopfschmerzen damit zusammenhängt.

 

Ich beziehe mich daher lieber als auf IHS auf folgendes wesentlich einfachere und brauchbarere Schema (Abb. 2), das in unserem Arbeitskreis entstanden ist.

Es sind de facto gar nicht so viele Kopfschmerzarten existent. In der Menge stellen sie aber einen großen Anteil dar (etwa 5 % in der Allgemeinpopulation).

Einige der wesentlichsten Gesichtspunkte zur Therapie beim Kopfschmerz werden folgend angeführt und sind in Abbildung 1 zusammengefasst.

Die vegetativ-vasomotorische Komponente, die sowohl beim Dauerkopfschmerz (Cephalea) als auch bei der Migräne im mehrfachen Ursachenpaket eine wesentliche Rolle spielt, kann neben Ausgleichssport vor allem mit den Mitteln der systematischen Selbsthypnose des Autogenen Trainings behandelt werden.

 

Wir haben das in unserer 2-stufigen Gruppenpsychotherapie mit integriertem Autogenem Training verwendet, und damit über viele Jahre gute Erfahrungen gehabt. Einmal haben wir eine umschriebene Serie von 24 Kopfschmerzpatienten gezielt ausgewertet. Es hatten davon 12 eine eindeutig positive Wirkung, bei 10 war die Wirkung schwach oder fraglich. – Die gruppentherapeutischen problembereinigenden Aussprachen mögen dabei natürlich auch mitgespielt haben.

 

Bei Nahrung, Wetter, Menses und Wachstum kommt es vor allem auf lebenshygienische Maßnahmen an.

 

Bei Wachstum speziell gezielten Ausgleichssport, im übrigen Autogenes Training und eventuell auch kreislaufstabilisierende Medikation (DHE-Tropfen 2x 5, täglich um 2x 1 Tropfen steigern bis 2x 20, und nach 1-2 Wochen wieder fallend auf 0). Diese Medikation ist auch bei den vorher schon genannten vegetativ-vasomotorischen Labilitäten durchaus zusätzlich zum Autogenen Training zu empfehlen.

 

Abgesehen von den direkt vegetativen Wirkungen des Autogenen Trainings kommt ein zweiter Weg der Psychotherapie infrage. Häufig gilt, dass spezielle belastende Faktoren migräneauslösend oder –verstärkend sein können. Hier empfiehlt sich also eine fokal angreifende verbale oder sonstige Psychotherapie. Von Migränikern konnten wir danach häufig hören: „Die Migräne hat zwar nicht aufgehört, aber seit mich das nicht mehr so aufregt, habe ich es viel seltener.“

Gezielte physiotherapeutische Maßnahmen, auch Manual- und Reflextherapie kommen bei der großen Gruppe der Kopfschmerzen infrage, bei denen eine mitursächliche Beteiligung der Halswirbelsäule (Abb. 2) mitspielt.

Die depressive Komponente ist häufiger beim nichtanfallsartigen (nichtmigränischen) Kopfschmerz zu finden als bei der Migräne, und bedarf (neben der „eigentlichen“ Kopfschmerz-Medikation) gezielte antidepressive Medikation.

 

Hierbei geht es um alle Dimensionen der Depressionstherapie, die in meinem endständigen Buch, Integrierte Psychotherapie (2006, aktualisiert 2009), näher ausgeführt sind. Man unterscheidet die neuen und die alten Antidepressiva. Es gilt vor allem einerseits die antriebsgehemmte und anderseits die antriebsgesteigerte, unruhige, ängstliche Depression zu unterscheiden und auch in der  Pharmakotherapie differenziert anzugehen. Außerdem bedarf der Depressive der  Gesprächstherapie, die vor allem empathisch zu sein hat, und fallweise im Hintergrund stehende belastende Faktoren mitbehandeln soll. Schließlich soll auch darauf hingewiesen werden, dass  körperliche Aktivität bei allen Depressiven eine gute Zusatzmaßnahme ist, da dadurch das Vegetativum angeregt wird.

 

Bei der Migräne (die man ja als Sonderform des vegetativ-vasomotorischen Kopfschmerzes bezeichnen kann) steht die Medikation an erster Stelle. Organisch bereinigbare Ursachen sind natürlich primär durch entsprechende Diagnostik (Computertomographie ist unabdingbar) auszuschließen, machen aber kaum 10 % aus.

 

  1. Zuerst wird hochdosiertes Aspirin (bis zu 3x 1500 mg Brausetabletten werden angegeben) weiters zusätzlich Antemetica und Darmprokinetika
  2. Die spezifischere Kupierungsmedikation ist mit den moderneren Triptanen gegeben.
  3. Bei häufig auftretenden Migränen gibt man Intervalltherapeutika dazu: a.) Beta-Blocker, b.) Calcium-Blocker, c.) Antiepiliptika

 

Die Psychotherapie kommt in Form des Autogenen Trainings infrage, und die sonstige Therapie im Sinne lebenshygienischer Umstellung.

Die „sonstige Therapie“ umfasst ein weites Feld: Lebenshygiene, Gymnastik, (Traktions-)Massage, Chirotherapie, Infiltrationstherapie, Akupunktur, Lasertherapie, verschiedene Elektrotherapien und thermische Verfahren. Alles das ist in einem bereits in 4. Auflage erschienenen rezenten Buch der beiden damit habilitierten Autoren Tilscher und Eder ausführlich zu finden.

Bei Gutachtens- und Abusus-Fällen sind unterschiedliche Regime im Schwange. Sie haben alle gemeinsam, dass es dabei (natürlich!) eine relativ geringe Erfolgsquote gibt. In unserem Arbeitskreis hat sich die neuroleptische Schlafkur noch am Besten bewährt.

Ein rezentes Kopfschmerzbuch aus der Münchener Neurologischen Klinik und dem „Oberbairischen Kopfschmerzzentrum“ von Straube und Förderreuther (2009) geht von der komplizierten IHS-Nomenklatur aus, woran (leider) die heute gesetzliche ICD-Klassifizierung gebunden ist. Die Autoren gehen aber sehr wohl auf die Häufigkeit der Depressivität beim Kopfschmerz ein, und auch auf die Wesentlichkeit der integrierten Psychotherapie.

Konklusion

Im Sinne einer rationellen Einteilung, die aus dem ersten Kopfschmerzarbeitskreis im deutschen Sprachraum stammt, sehen wir fünf phänomenologisch klar trennbare Kopfschmerzformen, die jedoch Übergangs- und Mischformen enthalten können. Auf dem Weg von der Phänomenologie zur Ätiologie (der entsprechend der allgemeinen medizinischen Gebräuche zur komplexen Diagnose und Therapieeinleitung führen soll) konnten wir zeigen, dass es einerseits pathophysiologische Grundstörungen gibt, die zum Kopfschmerz disponieren, manchmal auch allein für diesen verantwortlich sind, anderseits eine Reihe von Hauptursachen, Auslösern und Modifikatoren, die zur Prädisposition dazukommen, und so multifaktoriell das Kopfschmerzsyndrom determinieren. Darauf aufbauend ist eine komplexe kombinierte Therapie sinnvoll.

Diese optimale Patientenversorgung ist die Hauptsache, und es ist letztlich egal, auf welchem Nomenklatur-Weg man dahin kommt.

Barolin G.S.; Integrierte Psychotherapie. Anwendung in der Gesamtmedizin und benachbarten Sozialberufen; SpringerWienNewYork; 2006 (aktualisiert 2009).

ders.; Kopfschmerzen – multifaktoriell. Erfassung und Behandlung;  Grundlagen,  praxisgerechte Diagnostik,  Medikation,  Physiotherapie,  Psychotherapie,  Alternativtherapie,  Begutachtung,  Patientenratgeber. Enke 1994 (aktualisiert 2003)

Förderreuther S., Straube A.; Kopfschmerzen; Kohlhammer; Stuttgart; 2009

Tilscher H., Eder M.; Reflextherapie (Konservative Orthopädie); 4. Auflage; Maudrich; Wien; 2008.

Abb. 1a: Diagnostische Zielpunkte und Therapie beim Kopfschmerz
 PsychotherapieMedikationsonstige Therapie
vegetat.-vasomot. Komp. d. Ceph. X X X
klassische Migräne (X) X (X)
depressive Komponente X X (X)
Halswirbel mitbeteiligung (X) (X) X
X: Hauptsächliche Therapie der ersten Wahl, (X): Zusatz- und Begleittherapie
Fig. 1b: Diagnostic criteria and respective therapies for headaches
 psychotherapymedicationmisc. therapy
vegetat.-vasomot. comp. of ceph. X X X
classical migraine (X) X (X)
depressive component X X (X)
component of cervical spine (X) (X) X
X: first choice of therapy, (X): auxiliary/accompanying therapy
Abb. 2: 2-stufige Einteilung des internationalen Arbeitskreises für Kopfschmerzforschung im deutschen Sprachraum
A) nach der Phänomenologie
1. Anfallsartiger Kopfschmerz für Stunden bis Tage mit kopfschmerzfreiem Intervall, meist mit vegetativer Begleitsymptomatik (vor allem Erbrechen, aber auch Harnflut, allgemeine Abgeschlagen-heit, etc.) = Migräne (Es gibt eine Menge Migräne-Untergruppen, je nach verschiedener Symptomatik. Aber diese haben für die Therapie kaum Relevanz).
2. Nicht streng anfallsartiger Kopfschmerz (wellenförmig, episodisch oder „dauernd“) – wird laut IHS als „Spannungskopfschmerz“ bezeichnet, auch wenn keine Anzeichen einer (Ver-)Spannung muskulär oder durch Druckpunkte fassbar sind. Ich verbleibe bei unserem älteren Ausdruck Cephalea, ohne damit eine Ätiologie zu präjudizieren.
3. Kombinations- und/oder Übergangsformen dieser beiden Kopfschmerzformen, von mir als migränoide Cephalea bezeichnet (IHS: „Kombinationskopfschmerz“).
4. Etwa ¼ Stunden dauernde Schmerzanfälle im vorderen Kopfquadranten mit autonomer Be-gleitsymptomatik des geröteten Auges, Augentränen, Nasenfluss, etc.: wird heute Cluster-Kopfschmerz genannt, hieß früher Bing-Horton-Syndrom oder neuralgoide Migräne.
5. Blitzartig einschießende Schmerzen für Sekunden bis Halbminuten-Dauer meist in einer Gesichtshälfte sind die Neuralgien (nach neuer und nach alter Nomenklatur).
B) nach Ätiologie und Pathophysiologie (multifaktoriell):
Patho-physiologisches
Grundprinzip
(auch „Prädisposition“)

• Heredität
• Vegetativ-vasomot

• Stoffwechsel
• (Endo-)Toxine
a) (Haupt-)Ursachen
b) Auslöser
c) Modifikatoren, Folgen

ad a 1) „idiopathisch“
ad a 2) lokale Irritation: Narbe, Degenerat., Überbeanspr., Trauma (insbes. HWS), Entzündg., Raumford. (insbes. Meningen, HNO, Zahn)
ad b) Nahrung, Wetter, Menses, Wachstum
ad c) Gutachtenssituation, Abusus, etc.
C) Psychische Komponenten insb. Depression, aber auch psychodynamisch belastende Faktoren in der Ausgangslage oder als Modifikator
Unterstreichung bedeutet Möglichkeit der psychotherapeutischen Einflussnahme.
ad A) Phänomenologisch werden die 5 wesentlichen Erscheinungsformen differenziert, welche klinisch eine Rolle spielen und auch wesentlich unterschiedliches Angehen verlangen.
ad B) In Ätiologie und Pathophysiologie kommen einerseits Grundprinzipien respektive Grundstörungen zum Tragen, anderseits (Mit- und Haupt-)Faktoren.
ad C) Die depressiven Komponenten können einerseits als depressive Grundverstimmung wirken, anderseits Folgen oder Ausdruck chronischer Schmerzen sein.

G. S. Barolin, Wien, psychopraxis. neuropraxis 1/2009

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