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Foto: memephoto/pixelio.de
Vor dem Schlaganfall ist alles in gewohnter Ordnung. Danach liegt kein Stein mehr auf dem anderen.
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Vor dem Schlaganfall ist alles in gewohnter Ordnung. Danach liegt kein Stein mehr auf dem anderen.

 
Neurologie 18. April 2009

Ambulante neuropsychologische Rehabilitation

Der Mensch in seinem Kontext nach einer erworbenen Hirnschädigung

Wer eine schwere Erkrankung oder ein Trauma erlebt, von dem nur wenige Lebensbereiche unberührt bleiben, kann in eine schwerwiegende persönliche Krise geraten. Hinter allem Bemühen nach einer erworbenen Hirnschädigung steht der Wunsch des Patienten nach einem selbstbestimmten, autonomen Leben. Dabei ist die existentielle Neuorientierung in Bezug auf Identität und Lebensperspektive unerlässlich.

„Kein Stein ist auf dem anderen geblieben.“ Kurz und bündig beschreibt Herr P., 56 Jahre, Journalist, seine aktuelle Lebenssituation ein Jahr nach seinem Schlaganfall.

Als Klinische Neuropsychologin sehe ich mich einem Menschen mit multiplen Beeinträchtigungen gegenüber. Meine offiziell erwartete und einzige vom Sozialversicherungsträger finanzierte Aufgabe lautet „ausführliche neuropsychologische Diagnostik St.p.Apoplexie“2 . Gefordert ist erstens eine genaue, psychometrisch möglichst exakt erfasste Aufgliederung der Defizite und zweitens ein Vorschlag für methodisch abgesicherte Interventionen und operational definierte Maßnahmen, die sich auf das neurologische Substrat auswirken und zu einer Verbesserung der defizitären Funktionen führen.

Während es in der Akutbehandlung und in der Frührehabilitation vor allem um „biologische Autonomie“ und in der weiterführenden Rehabilitation um „funktionelle Autonomie“ geht, liegt das therapeutische Ziel der ambulanten Rehabilitation in der möglichst weitgehenden Wiedergewinnung von Identität vor dem Hintergrund der vorliegenden Störungen und Defizite.

Will man dem Krankheitsfolgemodell ICF der WHO Genüge leisten, so sollte man das formulierte Ziel der Rehabilitation – „... die Selbstbestimmung und Teilhabe am sozialen Leben ...“ - nicht nur als eine Verbesserung von Funktionen an sich beziehungsweise der Wiederherstellung der Erwerbstätigkeit, sondern auch als weitgehende Bewältigung von krankheitsbedingten innerpsychischen oder äußeren Behinderungen ansehen.

Hirnläsionen führen entsprechend ihrer Lokalisation zu spezifischen neurologischen und neuropsychologischen Störungen. Die Auswirkungen von Verletzungen des Gehirns entsprechen allerdings nicht nur den Regeln der Organisation des Gehirns: Infolge eines Unfalls ereignet sich eine Hirnschädigung (z. B. verursacht durch eine Blutung oder Hypoxie) immer plötzlich und unvorbereitet und erfasst eine vormals nicht beeinträchtigte Person mitten in einer gelebten Biographie. Dies verletzt beziehungsweise verwirrt das Lebenskonzept und in weiterer Folge die Identität des Betroffenen (Fries, 2005).

Zunächst werden massiv die Einschränkung beziehungsweise der Verlust spezifischer motorischer und kognitiver Fähigkeiten und Fertigkeiten erlebt, die mit Fortdauer zu einer Kränkung des Selbstideals der betroffenen Person führen, da sich das Selbstideal eben über die uneingeschränkte Verfügbarkeit ihrer Fähigkeiten und Fertigkeiten definiert und daraus seine Identität bezieht (Heel, 2004).

Bisher nicht hinterfragte Sicherheiten und Lebenszusammenhänge werden in den Grundfesten erschüttert und sind von einem Tag auf den anderen nicht mehr haltbar. Das Erleben einer schweren Krankheit oder eines Traumas kann existenziell bedrohlich sein und zu einer schweren persönlichen Krise führen, da oft nur wenige Bereiche des Lebens, die früher stabilisiert haben und aus welchen Kraft geschöpft wurde, unbeeinträchtigt bleiben.

Eine präzise Prognose über den Verlauf der Rehabilitation kann nicht gestellt werden, eine völlige Wiederherstellung des prämorbiden Zustandes ist meist nicht zu erreichen. Für viele Betroffene und auch Angehörige bleibt häufig für sehr lange Zeit die Verfassung vor dem Unfall das Ziel. Patienten, die monatelange Krankenhaus- und Rehabilitationsaufenthalte hinter sich haben, äußern in der ambulanten Praxis vor allem den Wunsch, wieder „der Alte“ zu werden und an das Leben vor dem Geschehen anzuknüpfen.

Krankheitsbewältigung

So unterschiedlich die Auswirkungen der Hirnschädigung sind, so individuell ist auch der Zeitpunkt, ab dem Interventionen der Krankheitsbewältigung von den Betroffenen und von den Angehörigen akzeptiert werden. Je nach Verfügbarkeit von resilienten Copingstrategien und Möglichkeiten, diese veränderten Lebensbedingungen in vorhandene Schemata einzubauen, verläuft der weitere Bewältigungsprozess.

Gemäß den Arbeiten von Prigatano (1986, 1999) muss sich die betroffene Person im Prozess der Krankheitsbewältigung mit drei Ebenen, nämlich einer neuropsychologischen, einer psychoreaktiven und einer prämorbiden Ebene auseinandersetzen. Heel (2004) befasst sich unter Berücksichtigung dieser Ebenen mit Identitäts(re)konstruktion und Ich-Konstruktion nach erworbener Hirnschädigung. Häufig führen abwehrende Bewältigungsstrategien zur gänzlichen Leugnung oder zum Versuch, die Funktionsstörung zu verbergen. Situationen oder Anforderungen, die einen Mangel offenkundig machen würden, werden somit umgangen oder vermieden. Ist die Awareness (Wahrnehmungsfähigkeit in Bezug auf die Folgen der Erkrankung) nicht, oder nur eingeschränkt, vorhanden, dann kann sich das auf den Verlauf und Erfolg der Rehabilitationsmaßnahmen ebenso behindernd auswirken wie eine Nichtakzeptanz der schmerzhaft wahrgenommenen Einschränkungen. In weiterer Folge können direkt oder reaktiv Angst und Depression auftreten, die zusätzlich ein Vermeidungs- und Rückzugsverhalten auslösen. Insofern stellen psychoedukative Interventionen einen wesentlichen Aspekt der Krankheitsbewältigung dar. Das therapeutische Ziel der Restitution (im Sinne einer völligen Wiederherstellung des prämorbiden Funktions- und Aktivitätsniveaus) ist insofern differenziert zu betrachten, als es sich nicht nur auf die Leistungsparameter beschränken, sondern auch die betroffene Person, deren Lebenssituation und soziale Reintegration beinhalten sollte.

Sozialer Rückzug des Patienten

Herr P. war es gewohnt, seine Gedanken durch Gehen in Fluss zu bringen, sein Diktaphon im Hin- und Hermarschieren zu füttern. Wenn er sich nun abrupt vom Schreibtisch erheben will, wird er unbarmherzig von seiner Hemiplegie gestoppt. Das passiert ihm auch acht Monate nach seinem Schlaganfall immer noch. Das Schema „Gedanke – aufstehen – in Bewegung kommen – Gedankenfluss läuft“ ist über 30 Jahre einprogrammiert worden und daher nicht so schnell zu verändern. Nun ist die Kreativität erst einmal verschwunden, und die nüchterne Realität hat ihn wieder erfasst: „… du hattest einen Schlaganfall, kannst nur mühsam mit dem Stock gehen, kannst dich nicht konzentrieren, die Umwelt nimmt dich nicht mehr ernst – du bist ja behindert, wenn du dich besonders anstrengst, wirst du noch langsamer, dann gelingt dir gar nichts mehr …“ Um der Umwelt auszuweichen, zieht sich Herr P. zurück. Er setzt sich das Ziel, erst wieder in der Öffentlichkeit zu erscheinen, wenn er wieder der Alte ist. Dann wird er an das Leben vor dem Geschehen anknüpfen.

Grundvoraussetzungen für die Arbeit mit Patienten nach erworbenen Hirnschädigungen sind störungsspezifisches Wissen und ein individuell ausgerichtetes therapeutisches Milieu. Psychologische sowie neuropsycho-therapeutische Aufgaben nach einer Hirnschädigung umfassen die Bereiche kognitive und affektive Störungen, Beeinträchtigung des Planens und Problemlösens, der Kommunikationsfähigkeit, fehlende Krankheitseinsicht beziehungsweise Krankheitsbewältigung, Umgang mit Stressoren, Verhaltensauffälligkeiten, Beziehungsprobleme und Vieles mehr.

Ganzheitliches therapeutisches Milieu entwickelt sich nach Prigatano (2004), wenn es möglich ist, dass Betroffene über die Bedeutung ihrer Hirnschädigung und die Auswirkungen auf das tägliche Leben sprechen können. Gemeinsam werden ausführliche Informationen über Probleme mit dem sozialen Umfeld und im Zusammenleben erarbeitet. Auch Ängste und Unsicherheiten sollten dabei thematisiert werden. In weiterführenden Gesprächen können auch Angehörige Betreuende und Therapeuten mit einbezogen werden.

Hinter allen Bemühungen steht dabei der Wunsch nach einem selbstbestimmten, autonomen Leben. Unerlässlich ist in diesem Zusammenhang die existentielle Neuorientierung in Bezug auf Identität und Lebensperspektive. Um unter veränderten Bedingungen weiter zu leben, braucht es Kraft, Mut, Entschlossenheit und vor allem Zeit. Eine professionelle neuropsychologische Behandlung sollte für diesen Prozess sicher gestellt sein.

1 Klinische Neuropsychologin, Gesundheitspsychologin, Supervisorin, Wien

2 Das ASVG schränkt die Pflichtleistung der sozialen Krankenversicherungen auf die diagnostische Leistung von Vertrags- oder Wahlpsychologen ein.

Baumgartner E (2006) Ambulante und teilstationäre Neurorehabilitation. In: Lehrner, Pusswald, Fertl, Strubreither, Kryspin-Exner (Hrsg). Klinische Neuropsychologie. Wien: Springer

Fries W (2005) Neuropsychologische Rehabilitation nach erworbener Hirnschädigung in der Welt von ICF und SGB IX: Wie weit reicht der Therapieauftrag? - Ein Pamphlet In: Wendel C, Heel S, Lucius-Hoene G, Fries W (Hrsg). Zukunftswerkstatt Klinische Neuropsychologie. Regensburg: S. Roderer Verlag

Heel S (2004) „Mein krankes Organ kann man nicht entfernen“- Selbstkonstruktionen und Krankheitskonstruktionen in biografischen Erzählungen nach erworbenen Hirnschädigungen. Dissertation, Naturwissenschaftliche Fakultät der Leopold-Franzens-Universität Innsbruck

Prigatano G (1986) Neuropsychological Rehabilitation after Brain Insury. Baltimore: John Hopkins University Press

Prigatano G (1999) Principles of Neuropsychological Rehabilitation. Oxford: Oxford University Press

Prigatano G (2004) Neuropsychologische Rehabilitation. Berlin: Springer

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